ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 ホーム > 組織でさがす > 健康福祉部 > 高齢者支援課 > 介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

本文

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0003358 更新日:2024年4月22日更新

【重要】​令和6年度(2024年度)介護報酬改定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

〇令和6年度(2024年度)介護報酬改定の内容を反映した様式を掲載します。令和6年(2024年)4月以降に新たに加算の算定や変更がある場合は、新しい様式を使用してください。(以前の様式は使用しないでください。)

​〇令和6年(2024年)4月適用の届出に限り、提出期限を令和6年(2024年)4月15日(月曜日)に延長します(郵送のみ、当日の消印有効)。令和6年(2024年)6月適用の届出については、通常どおりの提出期限(「2 提出期限」を参照)となります。なお、令和6年(2024年)4月の届出を提出する際に令和6年(2024年)6月以降分を併せて提出しても差し支えありません。

​〇令和6年度(2024年度)の報酬改定に伴い、各種加算のうち現に算定している加算の区分が変更されるものは、新たな加算を算定する際の取り扱いと同様に、基本的に届出が必要です。令和6年(2024年)3月28日付け厚生労働省事務連絡「介護保険事務処理システム変更に係る参考資料の送付について(確定版)」の資料6において、既存の事業所から新たな届出がない場合には「減算型」、「なし」等とみなす取り扱いが示されている加算がありますので、遺漏なく対応いただきますようお願いします。

【注意】
 例)「高齢者虐待防止措置実施の有無​」及び「業務継続計画(BCP)策定の有無」

   →新たな届出がない場合は「1:減算型」とみなす。
​   対象:全サービス(居宅療養管理指導、特定福祉用具販売を除く)
   ※業務継続計画(BCP)の策定については、一定の経過措置があります。

   介護保険事務処理システム変更に係る参考資料の送付について(確定版) (PDFファイル:166KB)
   介護給付費算定の届出等に係る留意事項について (PDFファイル:54KB)

〇令和6年度(2024年度)介護報酬改定に伴い、新たに追加された届出項目の他に、既存の届出項目について算定要件が変更されたものについては、あらためて届出をする必要があります。必ず期限までに届出を行ってください。

例)訪問介護 特定事業所加算(4)、(5)(※これまでの(4)を廃止し、これまでの(5)を(4)に変更、(5)を新設)
 →加算の名称に変更はありませんが、区分の変更や新設に伴い、要件が見直されていますので、新しい要件に即して届出を行ってください。

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

※熊本県内(熊本市内除く)で下表の介護保険サービスを行っている事業所においては、「介護給付費算定に係る体制等の届出書」(体制届)を次の1~5のとおり取り扱いますので、御留意願います。

1 提出が必要な場合

 体制届は、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更含む)に、原則、届出が必要です。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合も「加算なし」の届出が必要となります。詳しくは、以下01~17の各サービス欄をご覧ください。

2 提出期限

(1)算定される単位数が増える場合

 下表のとおり事前に届出が必要です。

サービスの種類

算定の開始時期

(1)訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与 毎月  15日以前に提出 → 翌月から
16日以降に提出 → 翌々月から
(訪問看護の緊急時訪問看護加算に限り、届出を受理した日から)
(2)短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院 届出が受理された月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から)

(2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)

 判明した時点で速やかに提出してください。

3 提出先・部数・方法

 封筒に「体制届在中」と記載のうえ、次の提出先に1部提出ください。

サービスの種別

提出先

住所

電話番号

居宅サービス
介護予防サービス

熊本県高齢者支援課
居宅介護班

〒862-8570
熊本市中央区水前寺6-18-1

096-333-2219

施設型サービス
(短期生活・短期療養含む)

熊本県高齢者支援課
施設介護班

同上

096-333-2217

※熊本市内に所在する事業所は熊本市介護保険課へ、地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所は各指定権者(所在地市町村)に提出してください。
 (様式及び提出方法は、それぞれの提出先にお尋ねください。)

※事業所においても控えを1部保管しておいてください。

4 留意事項

  1. 複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
  2. 届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(別紙2)の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

    (記載例)特定事業所加算を「なし」から「加算(2)」に変更する場合
        異動項目:特定事業所加算
        特記事項:(変更前)特定事業所加算 なし→ (変更後)特定事業所加算 加算(2)

  1. ​「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等にチェックをつけてください。

5 各サービス毎の様式等

※サービスの種類により異なりますので、次のそれぞれのサービスをご覧ください。

01 訪問介護

※「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」について、20分未満の身体介護を算定し、かつ頻回の訪問(前回提供した訪問介護から概ね2時間以上の間隔を空けないもの)を行う場合は、体制届の提出が必要です。

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護) (Excelファイル:149KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護) (Excelファイル:149KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類​​

  1. 加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

定期巡回・随時対応サービスに関する状況

「指定を受けていない」以外

(別紙8)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 (Excelファイル:33KB)

特定事業所加算

「加算(1)~加算(4)」

  1. (別紙9)特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所) (Excelファイル:41KB)
  2. (参考様式5)特定事業所加算体制要件確認書 (Wordファイル:31KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:34KB)
  4. (別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書(訪問介護) (Excelファイル:44KB)
  5. (別紙9-3)重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書(特定事業所加算(1)・(3)) (Excelファイル:38KB)
特定事業所加算 「加算(5)」 (別紙9-2)特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所) (Excelファイル:35KB)
同一建物減算
(同一敷地内建物等に居住する者への提供割合90%以上)
「該当」 (別紙10)訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (Excelファイル:40KB)
中山間地域等における小規模事業所加算
(規模に関する状況)

「該当」

(参考様式4)算定要件確認表(中山間地域等における小規模事業所加算) (Excelファイル:46KB)

口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)

認知症専門ケア加算

「なし」以外

【加算(I)(Ii)共通】

  1. (別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:39KB)
  2. (参考様式)利用者の割合確認表 (Excelファイル:17KB)
  3. 「認知症介護に係る専門的な研修(※1)」の修了証の写し

【加算(Ii)のみ】

  1. 「認知症介護の指導に係る専門的な研修(※2)」の修了証の写し

 ※1:以下のいずれかの研修
   ・認知症介護実践リーダー研修
   ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
 ※2:以下のいずれかの研修
   ・認知症介護指導者養成研修
   ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
 ※3:以下のいずれかの研修等
  (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
  (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
  (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
   ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて

割引

「あり」

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル:35KB)

02 (介護予防)訪問入浴介護

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問入浴介護) (Excelファイル:45KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2、1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問入浴介護) (Excelファイル:46KB)

​加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)

「該当」

(参考様式2)算定要件確認表(中山間地域等における小規模事業所加算) (Excelファイル:47KB)

認知症専門ケア加算

「なし」

以外

​【加算(I)(Ii)共通】
  1. (別紙12)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:39KB)
  2. (参考様式)利用者の割合確認表 (Excelファイル:17KB)
  3. 「認知症介護に係る専門的な研修(※1)」の修了証の写し

【加算(Ii)のみ】

  1. 「認知症介護の指導に係る専門的な研修(※2)」の修了証の写し

 ※1:以下のいずれかの研修
   ・認知症介護実践リーダー研修
   ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
 ※2:以下のいずれかの研修
   ・認知症介護指導者養成研修
   ・認知症看護に係る適切な研修(※3)
 ※3:以下のいずれかの研修等
  (1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
  (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
  (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
   ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。

看取り連携体制加算 「あり」 (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書 (Excelファイル:35KB)
サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

  1. (別紙14)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:40KB)
  2. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:34KB)
  3. (別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書(訪問入浴介護) (Excelファイル:44KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

※届出手続きについて
割引

「あり」

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル:35KB)

03 (介護予防)訪問看護

体制届提出時に必要な書類(みなし指定事業所の場合も必要です)

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1,1-2)介護給付費算定に係る体制等((介護予防)訪問看護) (Excelファイル:40KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2,1-2-2)介護給付費算定に係る体制等((介護予防)訪問看護) (Excelファイル:43KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算
(規模に関する状況)

「該当」

【参考様式】前年度平均訪問回数算定表((介護予防)訪問看護)【中山間地域等における小規模事業加算用】 (Excelファイル:45KB)

緊急時(介護予防)訪問看護加算
特別管理体制
ターミナルケア加算体制

いずれかを算定する場合

(別紙16)緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 (Excelファイル:25KB)

専門管理加算 「あり」 (別紙17)専門管理加算に係る届出書 (Excelファイル:18KB)
遠隔死亡診断補助加算 「あり」 (別紙18)遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 (Excelファイル:17KB)
看護体制強化加算

「加算(I)」

「加算(Ii)」

※上記(参考様式)は訪問看護・介護予防訪問看護それぞれ作成し添付すること。

口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)
サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

  1. (別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:104KB)
  2. 【参考様式】サービス提供体制強化加算要件算定表((介護予防)訪問看護) (Excelファイル:61KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行う場合

(別紙15)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 (Excelファイル:18KB)

04 (介護予防)訪問リハビリテーション

 ※「リハビリテーションマネジメント加算」とそれに関連する各加算については、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取り組みについて(令和6年3月15日 老老発0315第2号) 」を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類(みなし指定事業所の場合も必要です)

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1,1-2)介護給付費等に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション) (Excelファイル:44KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2,1-2-2)介護給付費等に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション) (Excelファイル:46KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算

(規模に関する状況)

「該当」

【参考様式】前年度平均訪問回数算定表((介護予防)訪問リハビリテーション)【中山間地域等における小規模事業加算用】 (Excelファイル:45KB)

口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)
移行支援加算 「あり」
サービス提供体制強化加算 「あり」
  1. (別紙14-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:104KB)
  2. 要件を満たすことが確認できる書類(様式任意)

05 (介護予防)居宅療養管理指導

体制届提出時に必要な書類(みなし指定事業所の場合も必要です)

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【別紙1,1-2】体制等状況一覧表((介護予防)居宅療養管理指導) (Excelファイル:43KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2,1-2-2)体制等状況一覧表((介護予防)居宅療養管理指導) (Excelファイル:44KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算

(規模に関する状況)

「該当」

【参考様式】前年度平均訪問回数算定表((介護予防)居宅療養管理指導)【中山間地域等における小規模事業加算用】 (Excelファイル:45KB)

 06  通所介護

※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する加算については、介護保険最新情報Vol.1217「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日通知) (PDFファイル:6.3MB)を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(通所介護) (Excelファイル:43KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(通所介護) (Excelファイル:43KB)
  3. (標準様式1_04)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:306KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1.  加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

事業所規模

全ての規模

(参考様式2)事業所規模の計算式 (Excelファイル:24KB)

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

「あり」

届出様式(算定シート) (Excelファイル:41KB)

(参考資料)「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」(令和3年3月16日付:厚生労働省通知) (PDFファイル:894KB)

※新型コロナウイルス感染症を理由とした利用者数の減少による 3%加算、規模区分の特例の取扱いについては、令和6年4月届出提出分(3月減少分)をもって終了しました。
(詳細は、こちらの事務連絡 (PDFファイル:69KB)をご参照ください。)

※算定終了時は、算定期間中に算定要件を満たさなくなった場合のほか、3%加算の算定可能期間が予定通り終了する場合も届出が必要です。

生活相談員配置等加算

「あり」 (別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル:19KB)
中重度者ケア体制加算

「あり」

  1. (別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル:19KB)
  2. (別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excelファイル:21KB)
認知症加算 「あり」
  1. (別紙23)認知症加算に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. (別紙23-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算) (Excelファイル:21KB)
サービス提供体制強化加算

「なし」以外

  1. (別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)
  2. (参考様式5)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) (Excelファイル:45KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて
割引

「あり」

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル:20KB)

07 (介護予防)通所リハビリテーション

※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する加算については、介護保険最新情報Vol.1217「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養、口腔の実施及び一体的取組について」(令和6年3月15日通知) (PDFファイル:6.3MB)を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1,1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)通所リハビリテーション) (Excelファイル:29KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-1,1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)通所リハビリテーション) (Excelファイル:31KB)
  3. (標準様式1_05)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:303KB)

​加算の算定状況等に応じ必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

事業所規模

全ての規模

(参考様式2)事業所規模の計算式 (Excelファイル:23KB)

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 「あり」
  1. 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 (Excelファイル:27KB) 
  2. (参考様式)利用延人員数計算シート(通所リハビリテーション) (Excelファイル:22KB)

※(参考資料)「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が 一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び 様式例の提示について(令和3年3月16日通知) (PDFファイル:894KB)

※新型コロナウイルス感染症を理由とした利用者数の減少による 3%加算、規模区分の特例の取扱いについては、令和6年4月届出提出分(3月減少分)をもって終了しました。
(詳細は、こちらの事務連絡 (PDFファイル:69KB)をご参照ください。)

※算定終了時は、算定期間中に算定要件を満たさなくなった場合のほか、3%加算の算定可能期間 が予定通り終了する場合も届出が必要です。

中重度者ケア体制加算

「あり」

  1. (別紙22)中重度者ケア体制加算に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. (別紙22-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) (Excelファイル:22KB)
移行支援加算

「あり」

  1. (別紙24)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. (参考様式6)算定要件確認表(移行支援加算) (Excelファイル:42KB)
サービス提供体制強化加算

「なし」以外

  1. (別紙14-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:22KB)
  2. (参考様式4)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) (Excelファイル:44KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて

(注)新規のみなし指定事業者の体制届については、「通所リハビリテーションのみなし指定について」をご覧下さい。

08 (介護予防)短期入所生活介護

※「個別機能訓練加算」については、リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について (PDFファイル:6.21MB)を確認のうえ算定してください。

※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)については、「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について (PDFファイル:248KB)をかく確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1,1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所生活介護) (Excelファイル:57KB)
    【R6.6月以降】(別紙1,1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所生活介護) (Excelファイル:61KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:21KB)

※上記4について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)を適用する場合は、​(別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 (Excelファイル:20KB)をご提出ください。

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類等

項目

必要な書類

生活相談員配置等加算 「あり」 (別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
看護体制加算 「なし」以外

(別紙25)看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル:22KB)

医療連携強化加算 「あり」 (別紙26)医療連携強化加算に係る届出書 (Excelファイル:18KB)
看取り連携体制加算 「あり」 (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
夜勤職員配置加算

「なし」以外

(1)~(4):要件(加配していること)を満たしていることが確認できるもの

(3)、(4):介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿(様式1-2)(Excelファイル:38KB)

テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係)

「あり」

(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル:22KB)
口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)
認知症専門ケア加算

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

生産性向上推進体制加算 「なし」以外

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化加算

「なし」以外

  1. (別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:23KB)
  2. (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【短期入所生活介護】 (Excelファイル:18KB)
  3. (参考様式)職員の配置状況 (Excelファイル:16KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて
割引

「あり」

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル:20KB)

09 (介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】

※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)については、「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」の テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(令和6年3月15日老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号) (PDFファイル:229KB)をご確認の上適用して下さい。

体制届提出時に必要な書類

(1)介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合
  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) (Excelファイル:63KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2、1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) (Excelファイル:66KB)
  3. 【R6.9月まで】(別紙29)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excelファイル:85KB)
    【R6.10月以降】(別紙29-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excelファイル:35KB)
  4. (別紙)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
(2)介護療養型介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合
  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) (Excelファイル:63KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2、1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) (Excelファイル:66KB)
  3. (別紙29-3)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出書 (Excelファイル:22KB)
  4. (別紙)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)に係る届出書 (Excelファイル:20KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

口腔連携強化加算

「あり」

(別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)
認知症専門ケア加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

生産性向上推進体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:23KB)

(参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) (Excelファイル:51KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

※届出手続きについて

※ 「(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」については、本体老健と同一用紙での提出も可能です。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表は必ず提出してください。
 また、本体老健と重複する加算についての必要書類は本体老健で提出している場合に限り、省略できます。

10 (介護予防)短期入所療養介護【病院・診療所】

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) (Excelファイル:79KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2、1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) (Excelファイル:82KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:21KB)
  4. (別紙29-4)病院又は診療所における短期入所療養介護(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excelファイル:25KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

療養環境基準

「減算型」

(別紙6)平面図 (Excelファイル:15KB)
口腔連携強化加算 「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:21KB)
認知症専門ケア加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

生産性向上推進体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

(別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:23KB)

(参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) (Excelファイル:48KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~5に加え、必要な書類を添付して提出してください。
※以下の特定診療費の算定については、上記1~5に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

<特定診療費>

加算の種類

必要な書類

重症皮膚潰瘍管理指導 様式5(Excelファイル:18KB)
薬剤管理指導

様式6(Excelファイル:25KB)様式7(Excelファイル:29KB)、配置図及び平面図

理学療法(I) 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
作業療法 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
言語聴覚療法 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
精神科作業療法

様式7(Excelファイル:29KB)様式9(Excelファイル:24KB)、配置図及び平面

11 (介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護医療院における(介護予防)短期入所療養介護) (Excelファイル:86KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2、1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護医療院における(介護予防)短期入所療養介護 (Excelファイル:89KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:18KB)
  4. (別紙30)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excelファイル:87KB)
  5. (別紙30-2)介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excelファイル:51KB)

加算の種類

項目

必要な書類

療養環境基準

(廊下・診療室)

「減算型」

(別紙6)平面図 (Excelファイル:15KB)
口腔連携強化加算  「あり」 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書 (Excelファイル:42KB)
認知症専門ケア加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

重度認知症疾患療養
体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

(別紙31)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 (Excelファイル:147KB)
生産性向上推進体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化
加算

「なし」

以外

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

※届出手続きについて
     

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~6に加え、必要な書類を添付して提出してください。
 また、本体介護医療院と重複する加算についての必要書類は本体介護医療院で提出している場合に限り、省略できます。
※以下の特別診療費の算定については、上記1~6に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

<特別診療費>

加算の種類

必要な書類

重症皮膚潰瘍管理指導

様式5 (Excelファイル:28KB)

薬剤管理指導 様式6 (Excelファイル:31KB)様式7 (Excelファイル:47KB)、配置図及び平面図
理学療法(I) 様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
作業療法 様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
言語聴覚療法 様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法 様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
精神科作業療法

様式7 (Excelファイル:47KB)様式9 (Excelファイル:29KB)、配置図及び平面図

12 (介護予防)特定施設入居者生活介護

 体制届提出時に必要な書類

※ 「生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員配置基準の特例的な柔軟化」については、

「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」当における生産性向上に先進的に取り組む特定施設等に係る人員配置基準の留意点について (PDFファイル:297KB) を確認のうえ適用してください。

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1,1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)特定施設入居者生活介護) (Excelファイル:28KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2,1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)特定施設入居者生活介護) (Excelファイル:30KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:21KB)

(「生産性向上に先進的に取り組む特定施設における人員基準の特例的な柔軟化」を適用する場合)​

  1.  (別紙1)特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書 (Excelファイル:51KB)
  2.  (別紙2)特定施設等における生産性向上に先進的に取り組む場合における人員配置基準の特例的な柔軟化の適用に係る届出書(調査結果) (Excelファイル:47KB)

加算等の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算等の種類

項目

必要な書類

入居継続支援加算

「なし」以外

(別紙32)入居継続支援加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

テクノロジーの導入

(入居継続支援加算関係)

「あり」 (別紙32-2)テクノロジーの導入による入居継続支援課加算に関する届出書 (Excelファイル:27KB)
夜間看護体制

「対応可」

(別紙33)夜間看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル:19KB)
看取り介護加算 「あり」

(別紙34-2)看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル:19KB)

認知症専門ケア加算

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて
特定施設入居者生活介護(短期利用型)

算定

(別紙)特定施設入居者生活介護(短期利用型)に係る届出書(Excelファイル:46KB)

割引

「あり」

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(Excelファイル:51KB)
生産性向上推進体制加算

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

13 (介護予防)福祉用具貸与

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)福祉用具貸与) (Excelファイル:43KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2、1-2-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)福祉用具貸与) (Excelファイル:43KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況) 「該当」 (参考様式)前年度平均利用者算定表 (Excelファイル:46KB)

14 介護老人福祉施設

※「個別機能訓練加算」「栄養マネジメント強化体制」「経口移行加算」「経口維持加算」については、リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について (PDFファイル:6.21MB)を確認のうえ算定してください。

※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)については、「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について (PDFファイル:248KB)をかく確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人福祉施設) (Excelファイル:52KB)
    【R6.6月以降】(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人福祉施設) (Excelファイル:54KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:21KB)

※上記4について、テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)を適用する場合は、​(別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 (Excelファイル:20KB)をご提出ください。

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類   次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

栄養ケア・マネジメントの実施の有無 「あり」

(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:20KB)

リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について (PDFファイル:6.21MB)が発出されていますので、ご確認ください。

日常生活継続支援加算

「あり」

  1. (別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表 (Excelファイル:18KB)
    ※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件管理表(参考様式)」又はこれに準じた書類で記録して下さい。
  3. (参考様式)職員の配置状況 (Excelファイル:16KB)
テクノロジーの導入(日常生活支援加算関係) 「あり」 (別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (Excelファイル:24KB)
看護体制加算

「加算(I)」

「加算(Ii)」

(別紙25-2)看護体制加算に係る届出書 (Excelファイル:18KB)

夜勤職員配置加算 「なし」以外

(1)~(4):要件(加配していること)を満たしていることが確認できるもの

(3)、(4):介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿(様式1-2)(Excelファイル:38KB)

テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係)

「あり」

(別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 (Excelファイル:22KB)

栄養マネジメント強化体制

「あり」

  1. (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. 管理栄養士の資格証の写し

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (PDFファイル:530KB)が発出されていますので、ご確認ください。

配置医師緊急時対応加算

「あり」

(別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 (Excelファイル:19KB)
看取り介護体制

「加算(I)」

「加算(Ii)」

(別紙34)看取り介護体制に係る届出書 (Excelファイル:19KB)

認知症専門ケア加算

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

認知症チームケア推進加算 「なし」以外 ​「加算(I)(Ii)共通」
  1. (別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excelファイル:22KB)
  2. 「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し

「加算(I)」

・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

「加算(Ii)」

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について (PDFファイル:366KB)が発出されていますので、ご確認ください。

褥瘡マネジメント加算

「あり」

(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excelファイル:19KB)
高齢者施設等感染対策向上加算 「なし」以外 (別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)
生産性向上推進体制加算 「あり」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化加算

「なし」以外

  1. (別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excelファイル:23KB)
  2. (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【介護老人福祉施設】 (Excelファイル:18KB)
  3. (参考様式)職員の配置状況 (Excelファイル:16KB)

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて
割引

「あり」

(別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について (Excelファイル:20KB)

15 介護老人保健施設

※テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)については、「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」の テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(令和6年3月15日老高発0315第3号、老認発0315第3号、老老発0315第3号) (PDFファイル:229KB)をご確認の上適用して下さい。

【体制届提出時に必要な書類】

(1)介護老人保健施設の場合
  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設) (Excelファイル:58KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設) (Excelファイル:58KB)
  3. 【R6.9月まで】(別紙29)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excelファイル:85KB)
    【R6.10月以降】(別紙29-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excelファイル:35KB)
  4. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:21KB)
  5. (別紙)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)に係る届出書 (Excelファイル:20KB)
(2)介護療養型介護老人保健施設の場合
  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設) (Excelファイル:58KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人保健施設) (Excelファイル:58KB)
  3. (別紙29-3)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出書 (Excelファイル:22KB)
  4. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:21KB)
  5. (別紙)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)に係る届出書 (Excelファイル:20KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

算定・加算の種類

項目

必要な書類

栄養ケア・マネジメントの実施の有無 「あり」

(別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:20KB)

リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について (PDFファイル:6.21MB)が発出されていますので、ご確認ください。  

認知症専門ケア加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

認知症チームケア推進加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

  1. (別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excelファイル:22KB)
  2. 「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し

「加算(I)」

・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

「加算(Ii)」

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について (PDFファイル:366KB)が発出されていますので、ご確認ください。

在宅復帰・在宅療養支援機能加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

【R6.9月まで】(別紙29)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excelファイル:85KB)

【R6.10月以降】(別紙29-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 (Excelファイル:35KB)

療養体制維持特別加算(Ii)

「あり」

(別紙29-3)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出書 (Excelファイル:22KB)

栄養マネジメント強化体制

「あり」

  1. (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. 管理栄養士の資格証の写し

 ※ リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する 基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について (令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号)(PDFファイル:530KB)が発出されていますので、ご確認ください。

褥瘡マネジメント加算

「あり」

(別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書 (Excelファイル:19KB)

高齢者施設等感染対策向上加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)
生産性向上推進体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化加算

「なし」以外

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて

特別療養費加算項目、リハビリテーション提供体制

(2)介護療養型介護老人保健施設の場合 診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し

16 介護療養型医療施設

介護療養型医療施設の円滑な移行について

  • 介護療養型医療施設について、令和5年度末の廃止期限までの円滑な移行等に向け、より早期の意思決定を促す観点から、事業者に、一定期間ごとに移行等に係る検討の状況について指定権者に報告を求め、期限までに報告されない場合には、次の期限までの間、基本報酬を減算されます。
  • (別紙25)介護療養型医療施設の移行に係る届出 (Excelファイル:13KB)により、令和6年4月1日までの移行計画を半年ごとに県に提出してください。​

体制届提出時に必要な書類

  1. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護療養型医療施設】 (Excelファイル:81KB)
  2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧(介護療養型医療施設) (Excelファイル:65KB)
  4. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:18KB)
  5. (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル:20KB)
  6. (別紙13-4)介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 (Excelファイル:19KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

移行計画の提出状況

「あり」の場合

○ 4月から9月まで及び10月から翌年3月までの半期ごとに提出

療養環境基準

「減算型」

(別紙6)平面図 (Excelファイル:15KB)

栄養ケア・マネジメントの実施の有無

「あり」の場合

  1. (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:17KB)
認知症専門ケア加算

「加算I」又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~4に加え、必要な書類を添付して提出してください。
※以下の特定診療費の算定については特定診療費に関する留意事項(PDFファイル:151KB)を確認のうえ、上記1~4に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

<特定診療費>

加算の種類

必要な書類

重症皮膚潰瘍管理指導

様式5(Excelファイル:18KB)

薬剤管理指導 様式6(Excelファイル:25KB)様式7(Excelファイル:29KB)、配置図及び平面図
理学療法(I) 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
作業療法 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
言語聴覚療法 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法 様式7(Excelファイル:29KB)様式8(Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図
精神科作業療法

様式7(Excelファイル:29KB)様式9(Excelファイル:24KB)、配置図及び平面図

17 介護医療院

体制届提出時に必要な書類

  1. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル:43KB)
  2. 【R6.4~5月】(別紙1-1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護医療院) (Excelファイル:75KB)
    【R6.6月以降】(別紙1-1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護医療院) (Excelファイル:77KB)
  3. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル:18KB)
  4. (別紙30)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excelファイル:87KB)
  5. (別紙30-2)介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出書 (Excelファイル:52KB)

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

  1. 加算に係る添付書類 次の場合に提出が必要となります。

加算の種類

項目

必要な書類

療養環境減算

(廊下・診療室)

「減算型」

(別紙6)平面図 (Excelファイル:14KB)

栄養ケア・マネジメントの実施の有無

「あり」

  1. (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:20KB)

    リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について (PDFファイル:6.21MB)が発出されていますので、ご確認ください。

栄養マネジメント強化体制  「あり」
  1. (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書 (Excelファイル:20KB)
  2. 管理栄養士の資格証の写し
認知症専門ケア加算  

「加算I」

又は

「加算Ii」

​​「加算(I)(Ii)共通」

(別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書 (Excelファイル:23KB)

「加算(I)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」:次のうち、いずれかの書類

  1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
  2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

認知症チームケア推進加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

  1. (別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書 (Excelファイル:22KB)
  2. 「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し

「加算(I)」

・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

「加算(Ii)」

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について (PDFファイル:366KB)が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

重度認知症疾患療養体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

(別紙31)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 (Excelファイル:147KB)

高齢者施設等感染対策向上加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

(別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 (Excelファイル:80KB)

生産性向上推進体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

(別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書 (Excelファイル:24KB)

「加算(I)のみ」

(別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果 (Excelファイル:42KB)

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について (PDFファイル:1.38MB)が発出されていますので、ご確認ください。

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~6に加え、必要な書類を添付して提出してください。
※以下の特別診療費の算定については、上記1~6に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

〈特別診療費〉                                                                                                                                                                 
加算の種類 必要な書類
重症皮膚潰瘍管理指導 様式5 (Excelファイル:28KB)
薬剤管理指導

様式6 (Excelファイル:31KB)様式7 (Excelファイル:47KB)、配置図及び平面図

理学療法(1)

様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図

作業療法

様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図

言語聴覚療法

様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図

集団コミュニケーション療法

様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図

摂食機能療法

様式7 (Excelファイル:47KB)様式8 (Excelファイル:31KB)、配置図及び平面図

精神科作業療法

様式7 (Excelファイル:47KB)様式9 (Excelファイル:29KB)、配置図及び平面図

認知症入所精神療法

様式7 (Excelファイル:47KB)

 

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)