介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

居宅サービス
介護予防サービス

熊本県高齢者支援課
居宅介護班

〒862-8570
熊本市中央区水前寺6-18-1

施設型サービス
（短期生活・短期療養含む）

同上

「指定を受けていない」以外

（別紙8）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 （Excelファイル：33KB）

「加算（1）～加算（4）」

1. （別紙9）特定事業所加算（1）～（4）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excelファイル：41KB）
2. （参考様式5）特定事業所加算体制要件確認書 （Wordファイル：31KB）
3. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excelファイル：34KB）
4. （別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（訪問介護） （Excelファイル：44KB）
5. （別紙9-3）重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（1）・（3）） （Excelファイル：38KB）

「該当」

（参考様式4）算定要件確認表（中山間地域等における小規模事業所加算） （Excelファイル：46KB）

認知症専門ケア加算

【加算(I)(Ii)共通】

1. （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：39KB）
2. （参考様式）利用者の割合確認表 （Excelファイル：17KB）
3. 「認知症介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し

【加算(Ii)のみ】

4. 「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し

　※1：以下のいずれかの研修
　　　・認知症介護実践リーダー研修
　　　・認知症看護に係る適切な研修（※3）
　※2：以下のいずれかの研修
　　　・認知症介護指導者養成研修
　　　・認知症看護に係る適切な研修（※3）
　※3：以下のいずれかの研修等
　　(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
　　　ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

※届出手続きについて

「あり」

（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excelファイル：35KB）

「該当」

（参考様式2）算定要件確認表（中山間地域等における小規模事業所加算） （Excelファイル：47KB）

「なし」

以外

1. （別紙12）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：39KB）
2. （参考様式）利用者の割合確認表 （Excelファイル：17KB）
3. 「認知症介護に係る専門的な研修（※1）」の修了証の写し

【加算(Ii)のみ】

4. 「認知症介護の指導に係る専門的な研修（※2）」の修了証の写し

　※1：以下のいずれかの研修
　　　・認知症介護実践リーダー研修
　　　・認知症看護に係る適切な研修（※3）
　※2：以下のいずれかの研修
　　　・認知症介護指導者養成研修
　　　・認知症看護に係る適切な研修（※3）
　※3：以下のいずれかの研修等
　　(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
　　　ただし、(3)については認定証が発行されている者に限る。

「なし」

以外

1. （別紙14）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：40KB）
2. （別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excelファイル：34KB）
3. （別紙7-2）有資格者等の割合の参考計算書（訪問入浴介護） （Excelファイル：44KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

「あり」

（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excelファイル：35KB）

中山間地域等における小規模事業所加算
（規模に関する状況）

「該当」

【参考様式】前年度平均訪問回数算定表（（介護予防）訪問看護）【中山間地域等における小規模事業加算用】 （Excelファイル：45KB）

いずれかを算定する場合

​（別紙16）緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excelファイル：25KB）

「加算（I）」

「加算（Ii）」

• （別紙19）看護体制強化加算に係る届出書（介護予防)訪問看護事業所） （Excelファイル：22KB）
• 【参考様式】看護体制強化加算算定要件確認票（（介護予防）訪問看護） （Excelファイル：19KB）

※上記（参考様式）は訪問看護・介護予防訪問看護それぞれ作成し添付すること。

「なし」

以外

1. （別紙14-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：104KB）
2. 【参考様式】サービス提供体制強化加算要件算定表（（介護予防）訪問看護） （Excelファイル：61KB）

​（別紙15）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （Excelファイル：18KB）

（規模に関する状況）

【参考様式】前年度平均訪問回数算定表（（介護予防）訪問リハビリテーション）【中山間地域等における小規模事業加算用】 （Excelファイル：45KB）

• （別紙20）訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
• 【参考様式】算定要件確認表（移行支援加算）【訪問リハビリテーション】 （Excelファイル：42KB）

1. （別紙14-2）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：104KB）
2. 要件を満たすことが確認できる書類（様式任意）

（規模に関する状況）

「該当」

​【参考様式】前年度平均訪問回数算定表（（介護予防）居宅療養管理指導）【中山間地域等における小規模事業加算用】 （Excelファイル：45KB）

全ての規模

​​（参考様式2）事業所規模の計算式 （Excelファイル：24KB）

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

届出様式（算定シート） （Excelファイル：41KB）

（参考資料）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日付：厚生労働省通知） （PDFファイル：894KB）

※新型コロナウイルス感染症を理由とした利用者数の減少による 3％加算、規模区分の特例の取扱いについては、令和6年4月届出提出分（3月減少分）をもって終了しました。
（詳細は、こちらの事務連絡 （PDFファイル：69KB）をご参照ください。）

※算定終了時は、算定期間中に算定要件を満たさなくなった場合のほか、3％加算の算定可能期間が予定通り終了する場合も届出が必要です。

生活相談員配置等加算

「あり」

1. （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excelファイル：19KB）
2. （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （Excelファイル：21KB）

1. （別紙23）認知症加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
2. （別紙23-2）利用者の割合に関する計算書（認知症加算） （Excelファイル：21KB）

「なし」以外

1. （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：21KB）
2. （参考様式5）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：45KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

「あり」

（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excelファイル：20KB）

全ての規模

（参考様式2）事業所規模の計算式 （Excelファイル：23KB）

1. 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 （Excelファイル：27KB） 
2. （参考様式）利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション） （Excelファイル：22KB）

※（参考資料）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が 一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び 様式例の提示について（令和3年3月16日通知） （PDFファイル：894KB）」

※新型コロナウイルス感染症を理由とした利用者数の減少による 3％加算、規模区分の特例の取扱いについては、令和6年4月届出提出分（3月減少分）をもって終了しました。
（詳細は、こちらの事務連絡 （PDFファイル：69KB）をご参照ください。）

※算定終了時は、算定期間中に算定要件を満たさなくなった場合のほか、3％加算の算定可能期間 が予定通り終了する場合も届出が必要です。

「あり」

1. （別紙22）中重度者ケア体制加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
2. （別紙22-2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算） （Excelファイル：22KB）

「あり」

1. （別紙24）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
2. （参考様式6）算定要件確認表（移行支援加算） （Excelファイル：42KB）

「なし」以外

1. （別紙14-3）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：22KB）
2. （参考様式4）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：44KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

​（別紙25）看護体制加算に係る届出書 （Excelファイル：22KB）

「なし」以外

(3)、(4)：介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式1-2）（Excelファイル：38KB）

「あり」

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「なし」以外

1. （別紙14－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：23KB）
2. （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【短期入所生活介護】 （Excelファイル：18KB）
3. （参考様式）職員の配置状況 （Excelファイル：16KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

「あり」

「あり」

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「なし」

以外

・（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：23KB）

・（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：51KB）​

「なし」

以外

「減算型」

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「なし」

以外

・（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：23KB）

・（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：48KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

様式6（Excelファイル：25KB）、様式7（Excelファイル：29KB）、配置図及び平面図

様式7（Excelファイル：29KB）、様式9（Excelファイル：24KB）、配置図及び平面

療養環境基準

（廊下・診療室）

「減算型」

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

重度認知症疾患療養
体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

サービス提供体制強化
加算

「なし」

以外

• （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：92KB）
• （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：48KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

様式5 （Excelファイル：28KB）

様式7 （Excelファイル：47KB）、様式9 （Excelファイル：29KB）、配置図及び平面図

「なし」以外

（別紙32）入居継続支援加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

テクノロジーの導入

（入居継続支援加算関係）

「対応可」

（別紙34-2）看取り介護体制に係る届出書 （Excelファイル：19KB）

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「なし」

以外

• （別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：23KB）
• （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：18KB）
• （参考様式）職員の配置状況（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：16KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

算定

（別紙）特定施設入居者生活介護（短期利用型）に係る届出書（Excelファイル：46KB）

割引

「あり」

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：20KB）

リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について （PDFファイル：6.21MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「あり」

1. （別紙37）日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excelファイル：20KB）
2. （参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表 （Excelファイル：18KB）
   ※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件管理表（参考様式）」又はこれに準じた書類で記録して下さい。
3. （参考様式）職員の配置状況 （Excelファイル：16KB）

「加算(I)」

「加算(Ii)」

（別紙25－2）看護体制加算に係る届出書 （Excelファイル：18KB）

(1)～(4)：要件（加配していること）を満たしていることが確認できるもの

(3)、(4)：介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式1-2）（Excelファイル：38KB）

「あり」

（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excelファイル：22KB）

「あり」

1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：20KB）
2. 管理栄養士の資格証の写し

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。

「あり」

「加算(I)」

「加算(Ii)」

（別紙34）看取り介護体制に係る届出書 （Excelファイル：19KB）

「加算(I)」

又は

「加算(Ii)」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excelファイル：22KB）
2. 「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し

「加算(I)」

・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

「加算(Ii)」

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDFファイル：366KB）が発出されていますので、ご確認ください。

「あり」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「なし」以外

1. （別紙14－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：23KB）
2. （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【介護老人福祉施設】 （Excelファイル：18KB）
3. （参考様式）職員の配置状況 （Excelファイル：16KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

「あり」

（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について （Excelファイル：20KB）

（別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：20KB）

リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について （PDFファイル：6.21MB）が発出されていますので、ご確認ください。　　

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excelファイル：22KB）
2. 「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し

「加算(I)」

・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

「加算(Ii)」

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDFファイル：366KB）が発出されていますので、ご確認ください。

「加算I」

又は

「加算Ii」

【R6.9月まで】（別紙29）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （Excelファイル：85KB）

【R6.10月以降】（別紙29-2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書 （Excelファイル：35KB）

「あり」

（別紙29-3）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（2）に係る届出書 （Excelファイル：22KB）

「あり」

1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：20KB）
2. 管理栄養士の資格証の写し

　※　リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する 基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）（PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。

「あり」

（別紙41）褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （Excelファイル：19KB）

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「なし」以外

• （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：23KB）
• （参考様式）サービス提供体制強化加算に係る算定要件確認表 （Excelファイル：51KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

特別療養費加算項目、リハビリテーション提供体制

移行計画の提出状況

○　4月から9月まで及び10月から翌年3月までの半期ごとに提出

• （別紙25）介護療養型医療施設の移行に係る届出 （Excelファイル：13KB）

「減算型」

（別紙6）平面図 （Excelファイル：15KB）

「あり」の場合

1. （別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：17KB）

• リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する 基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号） （PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。　　　　　　　

「加算I」又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「なし」

以外

• (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：21KB）
• （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：48KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」以外

様式5（Excelファイル：18KB）

様式7（Excelファイル：29KB）、様式9（Excelファイル：24KB）、配置図及び平面図

療養環境減算

（廊下・診療室）

「減算型」

​（別紙6）平面図 （Excelファイル：14KB）

「あり」

1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：20KB）

   リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について （PDFファイル：6.21MB）が発出されていますので、ご確認ください。

1. （別紙38）栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excelファイル：20KB）
2. 管理栄養士の資格証の写し

• リハビリテーション・個別機能訓練、 栄養、口腔の実施及び一体的取組について （PDFファイル：6.21MB）が発出されていますので、ご確認ください。

「加算I」

又は

「加算Ii」

・（別紙12－2）認知症専門ケア加算に係る届出書 （Excelファイル：23KB）

「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類

1. 「認知症介護指導者研修」の修了証の写し
2. 認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修
　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程
　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」の認定証

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

1. （別紙40）認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excelファイル：22KB）
2. 「認知症チームケア推進研修」の修了証の写し

「加算(I)」

・「認知症介護指導者養成研修」の修了証の写し

「加算(Ii)」

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

認知症チームケア推進加算に関する実施上の留意事項等について （PDFファイル：366KB）が発出されていますので、ご確認ください。

「なし」

以外

• （別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：92KB）
• （参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算） （Excelファイル：48KB）

「加算I」

又は

「加算Ii」

（別紙31）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書 （Excelファイル：147KB）

「加算I」

又は

「加算Ii」

生産性向上推進体制加算

「加算I」

又は

「加算Ii」

「加算(I)(Ii)共通」

・（別紙28）生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excelファイル：24KB）

「加算(I)のみ」

・（別紙2）生産性向上推進体制加算（1）の算定に関する取組の成果 （Excelファイル：42KB）

生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例等の提示について （PDFファイル：1.38MB）が発出されていますので、ご確認ください。

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算
介護職員等ベースアップ等支援加算

「なし」

以外

※届出手続きについて