令和5年度発生分（令和5年4月1日から令和6年3月31日まで）の申請書様式

こちらは、令和5年度分の申請用ページです。

申請時に必要な書類

提出期限

申請方法

申請時に必要な書類

交付申請に必要な書類（1から3まで全て必要です。）

【令和5年10月1日以降に発生した経費】
1　交付申請書兼請求書（第1号様式）、総括表（第1号様式 別表1）、事業所・施設別申請額一覧（第1号様式 別表2）、事業実施計画書（事業所・施設別個票）（第1号様式 別表3） （Excelファイル：413KB）
／【記入例】交付申請書兼請求書（第1号様式）、総括表（第1号様式 別表1）、事業所・施設別申請額一覧（第1号様式 別表2）、事業実施計画書（事業所・施設別個票）（第1号様式 別表3） （PDFファイル：530KB）
2　経緯書 （Excelファイル：22KB）
3　振込先口座の通帳の写し（口座名義、番号が記入されているページ）（PDFデータにより提出をお願いします。）

衛生用品購入費、消毒清掃費、感染性廃棄物処理費

　衛生用品購入費、消毒清掃費、感染性廃棄物処理費を申請する場合は、事業所ごとに「費用明細書」をご提出ください。
　　衛生用品等にかかる費用明細書 （Excelファイル：27KB）
　また、領収証等、支払が確認できる根拠資料のコピーを郵送にてご提出ください。
【領収証等で確認する事項】
　事業所名、明細書記載の領収証等番号、物品名等、金額、発注日、納品日

割増賃金・手当

　割増賃金・手当を申請する場合は、「割増賃金・手当の支給明細」（事業所ごと）を提出してください。
　また、割増賃金・手当の支給明細については、支給された月ごとに作成してください。
　　割増賃金・手当の支給明細 （Excelファイル：22KB）

宿泊費（帰宅困難職員）

　宿泊費（帰宅困難職員）を申請する場合は事業所ごとに「費用明細書」をご提出ください。
　　宿泊に係る費用明細書 （Excelファイル：23KB）
　また、領収証等、支払が確認できる根拠資料のコピーを郵送にてご提出ください。
【領収証等で確認する事項】
　事業所名、明細書記載の領収証等番号、宿泊先、金額、宿泊日

自費検査

　保健所、受診・相談センター又は地域の医療機関の判断では行政検査の対象とされず、個別に検査を実施した介護施設等が対象となります。
　該当する経費がある場合は、「一定の要件に該当する自費検査費用に係る理由書」を提出してください。

【令和5年5月8日以降に発生した経費】
　　一定の要件に該当する自費検査費用に係る理由書 （Excelファイル：24KB）

　また、領収証等、支払が確認できる根拠資料のコピーを郵送にてご提出ください。

施設内療養費

　利用者が新型コロナウイルス感染症に罹患して施設内療養することとなり、施設内療養時の対応の手引きを参考に、感染対策の徹底、療養の質及び体制の確保等を実施した、高齢者施設等が対象となります。
　「感染対策等を行った上での施設内療養に要する費用の補助に係るチェックリスト」、「施設内療養積算様式」を添付してください。
　令和5年5月8日以降の施設内療養費用については、交付要項【別添2－2】2（1）から（5）の要件をすべて満たす施設のみが補助対象となります。
※（3）から（5）については、熊本県が実施した『3月17日付け厚労省事務連絡「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制の移行及び公費支援の具体的内容について」に基づく調査について（依頼）』（令和5年3月28日付け事務連絡）、熊本市が実施した『3月17日付け厚労省事務連絡「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制の移行及び公費支援の具体的内容について」に基づく調査について（依頼）』（令和5年3月30日付け事務連絡）の回答により、確認を行います。

【令和5年10月1日以降に発生した経費】
　感染対策等を行った上での施設内療養に要する費用の補助に係るチェックリスト （Excelファイル：33KB）
　施設内療養積算様式（定員29人以下） （Excelファイル：90KB）
　施設内療養積算様式（定員30人以上） （Excelファイル：170KB）

緊急雇用、職業紹介料

　緊急雇用、職業紹介料を申請する場合、人材派遣会社との契約書等（派遣期間、業務内容、契約額等がわかるもの）、領収証等を郵送で提出してください。

各年度で申請が2回目以降の場合

　令和5年度で2回目以降の申請をする法人は、「これまでの申請額一覧」を提出してください。
　　これまでの申請額一覧 （Excelファイル：21KB）

申請者と振込先の口座名義が異なる場合

　委任状を作成、押印のうえ、郵送で提出してください。
　　委任状 （Wordファイル：30KB）

個別協議を希望する場合

　所要額が基準額を超えた場合は、基準額引き上げのための協議を、国に行うことができます。
　協議を希望する場合は、事業所ごとに、鑑文、個別協議書を提出してください。
　なお、令和5年4月1日以降に生じたかかり増し費用に係る個別協議については、施設内療養に要する費用（施設内療養費）を除いて行います。

【令和5年5月8日以降に発生した経費】
　　個別協議書鑑文 （Excelファイル：30KB）
　　個別協議書様式 （Excelファイル：68KB） ／ 【記入例】個別協議書様式 （PDFファイル：923KB）

提出期限

【令和5年4月1日から令和5年5月7日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和5年5月8日から令和5年7月31日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和5年8月1日から令和5年9月30日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和5年10月1日から令和5年10月31日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和5年11月1日から令和5年11月30日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和5年12月1日から令和5年12月31日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和6年1月1日から令和6年1月31日までに発生した経費】
　　申請受付を終了しました。

【令和6年2月1日から令和6年2月29日までに発生した経費】
　　令和6年3月29日（金曜日）厳守

【令和6年3月1日から令和6年3月31日までに発生した経費】
　　令和6年4月30日（火曜日）厳守

※補助金の受付は、令和6年4月30日をもって終了します。

申請方法

　上記様式に必要事項を記入し、「LoGoフォーム」により、対象経費の根拠資料以外の全データを提出してください。
※申請は「LoGoフォーム」から行っていただく必要があります。
　LoGoフォームでの申請がないもの（郵送のみの提出等）は受け付けませんので、ご留意ください。
　
【LoGoフォーム】　
https://logoform.jp/form/x4b6/445433＜外部リンク＞

【郵送先】
〒862-8570
熊本市中央区水前寺6丁目18番1号
熊本県健康福祉部長寿社会局高齢者支援課企画班

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