熊本県

補装具各種様式

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 ◆補装具費申請の際は、必要な様式等を下記よりダウンロードしてください。
  必要事項を医療機関の指定医師等に記載していただき、他の必要書類(見積書等)を添付して各市町村窓口で申請を行ってください。
  なお、熊本県福祉総合相談所で補装具の処方(来所相談)を実施する際は、当所での診察の際に補装具費意見書・処方箋の記載を行います。
  補装具費支給申請に必要な書類、手続きについては、各市町村で定めますので、不明な点がございましたら直接お住いの市町村窓口にお問い合わせ       
  ください。
 
補装具費意見書・処方箋】

    様式1 義手(令和元年改正)(PDF:234.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式1 義手(令和元年改正)(エクセル:49.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式2 殻構造義足(令和元年改正)(PDF:248.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式2 殻構造義足(令和元年改正)(エクセル:54.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式3 骨格構造義足(令和元年改正)(PDF:241.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式3 骨格構造義足(令和元年改正)(エクセル:53キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式4 下肢装具(令和元年改正)(PDF:263.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式4 下肢装具(令和元年改正)(エクセル:59.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式5 靴型装具(令和元年改正)(PDF:208.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式5 靴型装具(令和元年改正)(エクセル:49.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式6 体幹装具(令和元年改正)(PDF:219.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式6 体幹装具(令和元年改正)(エクセル:51.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式7 上肢装具(令和元年改正)(PDF:226.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式7 上肢装具(令和元年改正)(エクセル:52.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式8 座位保持装置(令和元年改正)(PDF:244.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式8 座位保持装置(令和元年改正)(エクセル:61.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式9 眼鏡(令和元年改正)(PDF:180.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式9 眼鏡(令和元年改正)(ワード:57.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式10 補聴器(令和元年改正)(PDF:201.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式10 補聴器(令和元年改正)(ワード:132.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式11 車椅子(令和元年改正)(PDF:359.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式11 車椅子(令和元年改正)(エクセル:1.08メガバイト) 別ウインドウで開きます

    様式12 電動車椅子(令和元年改正)(PDF:387.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式12 電動車椅子(令和元年改正)(エクセル:1.08メガバイト) 別ウインドウで開きます

    様式13-1 頭部保持具・起立保持具・排便補助具・歩行器(令和元年改正)(PDF:152.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式13-1 頭部保持具・起立保持具・排便補助具・歩行器(令和元年改正)(エクセル:34.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式13-2 座位保持椅子(令和元年改正)(PDF:144.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式13-2 座位保持椅子(令和元年改正)(エクセル:62キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式14-1 重度障害者用意思伝達装置(令和元年改正)(PDF:199.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式14-1 重度障害者用意思伝達装置(令和元年改正)(ワード:36キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式14-2 重度障害者用意思伝達装置申請に基づく意見書(令和元年改正)(PDF:149.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式14-2 重度障害者用意思伝達装置申請に基づく意見書(令和元年改正)(ワード:36キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式15 特例補装具費支給意見書(令和元年改正)(PDF:69.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    様式15 特例補装具費支給意見書(令和元年改正)(エクセル:29キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

【来所相談関係書類】

    義肢装具来所相談申込書(令和元年改正)(エクセル:14.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

    車椅子・電動車椅子・座位保持装置 来所相談申込書(令和元年改正)(PDF:101.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    整形外来(肢体不自由)来所相談予約表(令和元年改正)(エクセル:38.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

    車椅子・電動車椅子補助情報確認票(令和元年改正)(PDF:224.3キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    補装具費(購入・修理)製品検査名簿(令和元年改正)(ワード:35.1キロバイト) 別ウインドウで開きます 

    補聴器差額自己負担による機種変更説明書(令和元年改正)(ワード:26.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

    補装具製作報告及び修理対応依頼書(障害者総合支援法以外)(令和元年改正)(PDF:97.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

    補装具製作報告及び修理対応依頼書(障害者総合支援法以外)(令和元年改正)(ワード:25.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

    デジタル補聴器調整技能者証明書(令和元年改正)(PDF:41キロバイト) 別ウインドウで開きます  

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健康福祉部 福祉総合相談所
電話:096-381-4411
ファックス:096-381-4412
メール fukushisoudan@pref.kumamoto.lg.jp
(ID:24664)
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