【動物用医薬品販売業】事項変更届および休廃止届

様式第45号一

• ​（一）店舗販売業の事後届の場合（PDFファイル：58KB）
• （一）店舗販売業の事後届の場合（Wordファイル：13KB）

1. 当該店舗販売業者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
2. 法人の場合は登記事項証明書
   （注意）変更の経過が記載されたものであること（現在事項全部証明書）

（＊1）

1. 変更箇所を説明する図面

（＊1）

1. 登記事項証明書
2. 組織規定図又は業務分掌表
   ​組織規定図　例
   • ​組織規定図　例（PDFファイル：49KB）
   • ​組織規定図　例（Wordファイル：18KB）
3. 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号のイからへまでのいずれかに該当することの有無を明らかにする書類
   ＊特例店舗販売業者の場合は不要
   誓約書
   • 誓約書（PDFファイル：126KB）
   • 誓約書（Wordファイル：19KB）
4. 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号のホ（成年被後見人又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者）に該当しないことを示す医師の診断書または疎明書
   ＊特例店舗販売業者の場合は不要
   診断書
   • 診断書（PDFファイル：68KB）
   • 診断書（Wordファイル：19KB）
   疎明書
   • 疎明書（PDFファイル：71KB）
   • 疎明書（Wordファイル：16KB）

（＊1）

1. 変更前と変更後の販売・授与する医薬品の区分を記載した書類

（＊1）

1. 変更前と変更後の併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類を記載した書類

（＊1）

1. その者の氏名及び住所を記載した書類(氏名変更の場合、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書)
2. その者の薬剤師免許証、又は販売従事登録証の写し
3. 申請者とその者との関係を証する書類
4. （店舗管理者が登録販売者の場合）実務又は業務従事証明書及び、この証明に関する勤務簿の写し又はこれに準ずるもの実務従事証明者（登録販売者として従事した業務）
   • ​実務従事証明書（PDFファイル：91KB）
   • ​実務従事証明書（Wordファイル：18KB）
   業務従事証明書（薬剤師又は登録販売者以外の者として、薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に従事した業務
   • ​業務従事証明書（PDFファイル：89KB）
   • 業務従事証明書（Wordファイル：18KB）
   ＊平成27年8月21日以前の登録販売者試験合格者であれば、平成32年3月31日までは提出を省略することができる

（＊1）

1. これらの者の氏名及び住所を記載した書類(氏名変更の場合、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書)
2. これらの者の薬剤師免許証、又は販売従事登録証の写し
3. 申請者とこれらの者との関係を証する書類

（＊1）

1. 取扱品目の新旧対照表
   • 取扱品目の新旧対照表（PDFファイル：7KB）
   • 取扱品目の新旧対照表（Wordファイル：41KB）

様式第45号二

• ​（二）店舗販売業の事前届の場合（PDFファイル：57KB）
• ​（二）店舗販売業の事前届の場合（Wordファイル：13KB）

1. 特定販売の概要を記載した書類（新たに特定販売を行う場合のみ）
   • 特定販売の概要（PDFファイル：16KB）
   • 特定販売の概要（Wordファイル：38KB）

1. 特定販売の概要
   • ​特定販売の概要（PDFファイル：16KB）
   • 特定販売の概要（Wordファイル：38KB）

（＊1）

様式第46号

• ​様式第四十六号（第百十二条関係）（PDFファイル：59KB）
• 様式第四十六号（第百十二条関係）（Wordファイル：13KB）

1. 取扱品目の新旧対照表
   • 取扱品目の新旧対照表（PDFファイル：7KB）
   • 取扱品目の新旧対照表（Wordファイル：41KB）
2. 取扱品目一覧表（成分、効能、用法等を記入してください）
   • 動物用医薬品特例販売指定品目一覧表（PDFファイル：6KB）
   • 動物用医薬品特例販売指定品目一覧表（Wordファイル：29KB）
3. 書換え交付申請書
   • 書換え交付申請書（PDFファイル：67KB）
   • 書換え交付申請書（Wordファイル：14KB）

様式第45号四

• ​（四）卸売販売業の場合（PDFファイル：57KB）
• （四）卸売販売業の場合（Wordファイル：13KB）

1. 当該卸売販売業者の戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
2. 法人の場合は登記事項証明書（注意）変更の経過が記載されたものであること（現在事項全部証明書）

（＊1）

1. その者の氏名及び住所を記載した書類（氏名変更の場合、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書）
2. その者の薬剤師免許証、又は販売従事登録証の写し
3. 申請者とその者との関係を証する書類
4. （営業所管理者が登録販売者の場合）実務又は業務従事証明書及び、この証明に関する勤務簿の写し又はこれに準ずるもの
   実務従事証明者（登録販売者として従事した業務）
   • ​実務従事証明書（PDFファイル：91KB）
   • 実務従事証明書（Wordファイル：18KB）
   業務従事証明書（薬剤師又は登録販売者以外の者として、薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下に従事した業務
   • ​業務従事証明書（PDFファイル：89KB）
   • 業務従事証明書（Wordファイル：18KB）
   ＊平成27年8月21日以前の登録販売者試験合格者であれば、平成32年3月31日までは提出を省略することができる

（＊1）

1. これらの者の住所及び氏名を記載した書類（氏名変更の場合、戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書）
2. これらの者の薬剤師免許証、又は販売従事登録証の写し
3. 申請者とこれらの者との関係を証する書類

（＊1）

1. 変更箇所を説明する図面

（＊1）

1. 登記事項証明書
2. 組織規定図又は業務分掌表
   ​組織規定図　例
   • 組織規定図　例（PDFファイル：49KB）
   • 組織規定図　例（Wordファイル：18KB）
3. 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号のイからヘまでのいずれかに該当することの有無を明らかにする書類
   誓約書
   • 誓約書（PDFファイル：126KB）
   • 誓約書（Wordファイル：19KB）
4. 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号のホ（成年被後見人又は麻薬、大麻、あへん若しくは覚せい剤の中毒者）に該当しないことを示す医師の診断書または疎明書
   診断書
   • 診断書（PDFファイル：68KB）
   • 診断書（Wordファイル：19KB）
   疎明書
   • 疎明書（PDFファイル：71KB）
   • 疎明書（Wordファイル：16KB）

（＊1）

1. 変更前と変更後の併せ行う医薬品の販売業その他の業務の種類を記載した書類

（＊1）

様式第44号一

• ​（一）店舗販売業の場合（PDFファイル：59KB）
• （一）店舗販売業の場合（Wordファイル：13KB）

様式第44号一

• （一）店舗販売業の場合​（PDFファイル：59KB）
• （一）店舗販売業の場合​（Wordファイル：13KB）

様式第44号三

• ​（三）卸売販売業の場合（PDFファイル：60KB）
• （三）卸売販売業の場合（Wordファイル：13KB）

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29,200円

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11,300円

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2,100円

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2,900円