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【様式集】液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律に係る申請・届出書

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号：0197149 更新日：2024年2月16日更新

液化石油ガス法に関する各種手続きについて、様式を掲載しておりますので、ご活用ください。

提出に関する注意事項

・提出にあたっては、申請書及び届出書への押印は不要です。
　（※ただし、各種証明書、誓約書については、押印が必要です。）

・令和5年（2023年）4月1日から事務の一部が、政令指定都市（熊本県では熊本市）に移譲されています。熊本市内の事業者の方は、手続きや業務の形態によって、提出先が熊本市となる場合がありますので、ご注意ください。

詳しくは、以下のリンクをご参照ください。
液化石油ガス法の熊本市への権限移譲について（令和5年（2023年）4月1日から）

販売事業関係様式

様式第01（第004条関係）液化石油ガス販売事業登録申請書 （Wordファイル：42KB）
様式第01（第004条関係）液化石油ガス販売事業登録申請書【別紙】 （Wordファイル：152KB）
様式第02（第005条関係）液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）申請書 （Wordファイル：14KB）
様式第03（第007条関係）登録行政庁変更届書 （Wordファイル：37KB）
様式第05（第009条関係）液化石油ガス販売所等変更届書 （Wordファイル：35KB）
様式第05（第009条関係）液化石油ガス販売所等変更届書【別紙1】 （Wordファイル：42KB）
様式第05（第009条関係）液化石油ガス販売所等変更届書【別紙２】 （Wordファイル：31KB）
様式第06（第010条関係）液化石油ガス販売事業承継届書（甲） （Wordファイル：64KB）
様式第07（第010条関係）液化石油ガス販売事業承継届書（乙） （Wordファイル：42KB）
様式第07-2（第010条関係）液化石油ガス販売事業者事業譲渡証明書 （Wordファイル：31KB）
様式第07-2（第010条関係）液化石油ガス販売事業者事業譲渡明細書【任意様式】 （Wordファイル：32KB）
様式第08（第010条関係）液化石油ガス販売事業者相続同意証明書 （Wordファイル：29KB）
様式第09（第010条関係）液化石油ガス販売事業者相続証明書 （Wordファイル：30KB）
様式第09-2（第010条関係）液化石油ガス販売事業者事業承継証明書 （Wordファイル：31KB）
様式第09-2（第010条関係）液化石油ガス販売事業者事業承継明細書【任意様式】 （Wordファイル：31KB）
様式第10（第022条関係）業務主任者等選任（解任）届書 （Wordファイル：55KB）
様式第11（第026条関係）液化石油ガス販売事業廃止届書 （Wordファイル：33KB）
様式第26（第047条関係）液化石油ガス販売事業者認定申請書 （Wordファイル：56KB）
様式第27（第048条関係）認定液化石油ガス販売事業者状況報告書 （Wordファイル：44KB）
様式第27-2（第048条関係）認定液化石油ガス販売事業者承継状況報告書 （Wordファイル：56KB）

保安機関認定関係様式（認定更新書類は除く）

様式第12（第030条関係）保安機関認定申請書 （Wordファイル：57KB）
様式第13（第030条関係）保安業務計画書／算定表 （Wordファイル：81KB）
様式第13-2（第030条関係）保安業務資格者等一覧表 （Wordファイル：101KB）
様式第13-3（第030条関係）緊急時対応範囲図面 （Wordファイル：31KB）
様式第13-4（第030条関係）役員等構成説明書面 （Wordファイル：33KB）
様式第13-5（第030条関係）会社概要 （Wordファイル：38KB）
様式第13-6（第030条関係）（法人用）欠格条項非該当誓約書 （Wordファイル：62KB）
様式第13-6（第030条関係）（個人用）欠格条項非該当誓約書 （Wordファイル：28KB）
様式第13-6（第030条関係）欠格条項非該当誓約書 （Wordファイル：41KB）
様式第14（第034条関係）保安機関認定更新申請書 （Wordファイル：56KB）
様式第15（第035条関係）一般消費者等の数の増加認可申請書 （Wordファイル：41KB）
様式第16（第035条関係）一般消費者等の数の減少届書 （Wordファイル：35KB）
様式第17（第039条関係）保安業務規程認可申請書 （Wordファイル：38KB）
様式第18（第039条関係）保安業務規程変更認可申請書 （Wordファイル：37KB）
様式第19（第040条関係）認定行政庁変更届書 （Wordファイル：41KB）
様式第20（第041条関係）保安機関変更届書 （Wordファイル：35KB）
様式第21（第042条関係）保安機関承継届書（甲） （Wordファイル：55KB）
様式第22（第042条関係）保安機関承継届書（乙） （Wordファイル：42KB）
様式第22-2（第042条関係）保安機関事業譲渡証明書 （Wordファイル：30KB）
様式第22-2（第042条関係）保安機関事業譲渡明細書【任意様式】 （Wordファイル：38KB）
様式第23（第042条関係）保安機関相続同意証明書 （Wordファイル：29KB）
様式第24（第042条関係）保安機関相続証明書 （Wordファイル：29KB）
様式第24-2（第042条関係）保安機関事業承継証明書 （Wordファイル：30KB）
様式第24-2（第042条関係）保安機関事業承継明細書【任意様式】 （Wordファイル：30KB）
様式第25（第043条関係）保安業務廃止届書 （Wordファイル：35KB）

任意様式（従業員の雇用証明書） （Wordファイル：19KB）

任意様式（誓約書・液化石ガス設備士講習の受講） （Wordファイル：18KB）

任意様式（誓約書・業務主任者講習の受講） （Wordファイル：18KB）

 

保安機関認定更新関係様式（※5年ごとに更新が必要です。別ページにまとめています）

LPガス保安機関認定更新について

貯蔵施設関係

様式第28（第051条関係）貯蔵施設等設置許可申請書 （Wordファイル：113KB）
様式第29（第056条関係）貯蔵施設等変更許可申請書 （Wordファイル：83KB）
様式第30（第058条関係）貯蔵施設等変更届書 （Wordファイル：335KB）
様式第31（第059条関係）貯蔵施設等完成検査申請書 （Wordファイル：40KB）
様式第33（第060条関係）貯蔵施設等完成検査受検届書 （Wordファイル：34KB）
様式第34（第061条関係）貯蔵施設等完成検査結果報告書 （Wordファイル：29KB）

充てん設備関係

様式第35（第063条関係）充てん設備許可申請書 （Wordファイル：149KB）
様式第36（第065条関係）充てん設備変更許可申請書 （Wordファイル：102KB）
様式第37（第067条関係）充てん設備変更届書 （Wordファイル：33KB）
様式第38（第068条関係）充てん設備完成検査申請書 （Wordファイル：40KB）
様式第40（第069条関係）充てん設備完成検査受検届書 （Wordファイル：34KB）
様式第41（第070条関係）充てん設備完成検査結果報告書 （Wordファイル：29KB）
様式第44（第081条関係）充てん設備保安検査申請書 （Wordファイル：42KB）
様式第46（第082条関係）充てん設備保安検査受検届書 （Wordファイル：34KB）
様式第47（第083条関係）充てん設備保安検査結果報告書 （Wordファイル：28KB）

設備工事関係

様式第48（第088条関係）液化石油ガス設備工事届書 （Wordファイル：103KB）
様式第57（第114条関係）特定液化石油ガス設備工事事業変更届書 （Wordファイル：44KB）
様式第56（第112条関係）特定液化石油ガス設備工事事業開始届書 （Wordファイル：41KB）
様式第58（第114条関係）特定液化石油ガス設備工事事業廃止届書 （Wordファイル：33KB）

事故届関係

様式1（液石則第096条関係）事故急報 （Excelファイル：42KB）
様式第57（液石則第096条関係）事故届書 （Excelファイル：29KB）
様式第57（液石則第096条関係）事故届書【盗難用／別紙】 （Wordファイル：26KB）
様式第57-2（液石則第096条関係）事故届書 （Excelファイル：32KB）