地方公務員災害補償基金熊本県支部

印刷文字を大きくして印刷ページ番号：0001836 更新日：2024年8月23日更新

　このページでは、地方公務員災害補償基金熊本県支部が実施する、公務災害の発生から療養補償請求までの手続きを案内しております。
　被災した職員や職場の事務担当者は内容をよく確認し申請を行ってください。

※このページは、地方公務員災害補償基金熊本県支部のページです。連絡先：096-382-3282

　同基金熊本市支部とは異なりますので、ご注意ください。【熊本市支部】連絡先：096-328-2960

1　公務災害補償とは

　地方公務員等が公務上又は通勤途上において被災し、公務災害又は通勤災害として認定されたときには、地方公務員災害補償基金から補償を受けることができます。

2　認定請求の流れ

　公務災害及び通勤災害の認定請求の手続、必要書類等を掲載しています。

3　第三者加害事案について

　公務・通勤災害のうち「第三者」の行為が原因となって発生した災害を「第三者加害事案」といいます。
　第三者加害事案の補償制度、認定請求の手続き、必要書類等を掲載しています。

4　療養補償請求の流れ

　公務上又は通勤災害該当の傷病として認定された場合には、地方公務員災害補償法に基づき地方公務員災害補償基金から次のような補償を受けることができます。
　以下では、その中で特にほとんどの被災職員に該当する療養補償の内容及び請求の手続き等を中心に説明しています。

5　認定・補償請求等各種様式

認定請求様式
種別			様式番号	請求書・申請書・添付書類
認定請求	必ず提出するもの	認定請求書	様式第1号	公務災害認定請求書様式（Excelファイル：33KB）様式（PDFファイル：163KB）記載例（PDFファイル：410KB）認定請求書添付資料一覧（PDFファイル：165KB）
			様式第2号	通勤災害認定請求書（住居と勤務場所との間の往復の場合）様式（Excelファイル：37KB）様式（PDFファイル：183KB）
			様式第2号の２	通勤災害認定請求書（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合）様式（Excelファイル：38KB）様式（PDFファイル：189KB）
		全事案に係る添付書類	支部様式第1号	負傷部位図様式（Wordファイル：15KB）様式（PDFファイル：37KB）記載例（PDFファイル：70KB）
			支部様式第2号	治療状況報告書様式（Excelファイル：15KB）様式（PDFファイル：85KB）記載例（PDFファイル：180KB）
			支部様式第3号	現認書・事実証明書様式（Excelファイル：19KB）様式（PDFファイル：68KB）記載例（PDFファイル：375KB）
			支部様式第4号	災害発生状況図様式（Excelファイル：11KB）様式（PDFファイル：48KB）記載例（PDFファイル：177KB）
	必要に応じて提出するもの	第三者加害事案	支部様式第14号	事故発生状況報告書様式（Excelファイル：17KB）様式（PDFファイル：110KB）記載例（PDFファイル：323KB）
			支部様式第15号	第三者加害報告書（交通事故）様式（Wordファイル：27KB）様式（PDFファイル：171KB）記載例（PDFファイル：283KB）
			支部様式第15号	第三者加害報告書（交通事故以外）様式（Wordファイル：31KB）様式（PDFファイル：171KB）
			支部様式第16号	誓約書様式（Wordファイル：17KB）様式（PDFファイル：95KB）記載例（PDFファイル：184KB）
			支部様式第17号	補償先行申出書様式（Wordファイル：16KB）様式（PDFファイル：111KB）
			支部様式第18号	事実確認書様式（Wordファイル：15KB）様式（PDFファイル：59KB）記載例（PDFファイル：182KB）
			支部様式第19号	事実確認書未提出理由書様式（Wordファイル：16KB）様式（PDFファイル：147KB）
			支部様式第20号	同意書（第三者加害事案用）様式（Wordファイル：15KB）様式（PDFファイル：82KB）
			支部様式第21号	第三者加害行為現状（結果）報告書様式（Excelファイル：17KB）様式（PDFファイル：129KB）記載例（PDFファイル：159KB）
			支部様式第28号	人身事故証明書入手不能理由書様式（Wordファイル：19KB）様式（PDFファイル：309KB）
		報告書、申立書、証明書、同意書関係	支部様式第5号	腰痛発症状況報告書様式（Excelファイル：13KB）様式（PDFファイル：79KB）
			支部様式第6号	既往病歴報告書様式（Excelファイル：12KB）様式（PDFファイル：59KB）
			支部様式第7号	スポーツ歴報告書様式（Excelファイル：12KB）様式（PDFファイル：45KB）
			支部様式第8号	職務歴報告書様式（Excelファイル：11KB）様式（PDFファイル：47KB）
			支部様式第9号	事故発生原因及び事故後の対策報告書様式（Excelファイル：12KB）様式（PDFファイル：66KB）
			支部様式第10号	遅延原因・対策報告書様式（Wordファイル：16KB）様式（PDFファイル：89KB）
			支部様式第11号	申立書様式（Excelファイル：12KB）様式（PDFファイル：40KB）
			支部様式第12号	レクリエーションに係る証明書様式（Excelファイル：11KB）様式（PDFファイル：57KB）
			支部様式第13号	認定用同意書様式（Wordファイル：18KB）様式（PDFファイル：105KB）
				生活状況調査票様式（Excelファイル：16KB）様式（PDFファイル：272KB）

療養補償請求様式
種別		様式番号	請求書・申請書・添付書類
療養補償請求	※療養補償請求書は、認定後に必要となる様式です	様式第5号	療養の給付請求書様式（Excelファイル：20KB）様式（PDFファイル：89KB）	記載例（PDFファイル：676KB）
		支部様式第22号	療養費請求書様式（Excelファイル：18KB）様式（PDFファイル：135KB）
		様式第6号（1～４号）	療養補償費請求書（１号紙）様式（Excelファイル：29KB）様式（PDFファイル：148KB）（２号紙）様式（Excelファイル：21KB）様式（PDFファイル：104KB）（３号紙）様式（Excelファイル：18KB）様式（PDFファイル：74KB）（４号紙）様式（Excelファイル：19KB）様式（PDFファイル：91KB）
		支部様式第27号	転医届様式（Excelファイル：16KB）様式（PDFファイル：64KB）記載例（PDFファイル：111KB）
		支部様式第29号	治ゆ報告書様式（Excelファイル：15KB）様式（PDFファイル：78KB）記載例（PDFファイル：97KB）
		様式第38号	療養の現状等に関する報告書（１号紙）様式（Excelファイル：19KB）様式（PDFファイル：88KB）（２号紙）様式（Excelファイル：14KB）様式（PDFファイル：63KB）
			同意書（療養の現状等に関する報告書用）様式（Wordファイル：15KB）様式（PDFファイル：75KB）

6　地方公務員災害補償基金熊本県支部の連絡先

　地方公務員災害補償基金熊本県支部の連絡先一覧表を掲載しています。
　熊本県支部連絡先（PDFファイル：43KB）

7　その他関連リンク

　地方公務員災害補償基金（本部）（https://www.chikousai.go.jp/＜外部リンク＞）

このページに関するお問い合わせ先

人事課代表
〒862-8570熊本県熊本市中央区水前寺6丁目18番1号
（行政棟　本館 4階）
Tel：096-333-2052 Fax：096-382-5687 メールでのお問い合わせはこちら

＜外部リンク＞

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地方公務員災害補償基金熊本県支部

1　公務災害補償とは

2　認定請求の流れ

3　第三者加害事案について

4　療養補償請求の流れ

5　認定・補償請求等各種様式

6　地方公務員災害補償基金熊本県支部の連絡先

7　その他関連リンク

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2 認定請求の流れ

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