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【育成医療・更生医療】指定自立支援医療機関の指定について
【育成医療・更生医療】指定自立支援医療機関の指定について
自立支援医療の支給認定を受けた障がい者の自立支援医療を行おうとする医療機関（病院、診療所、薬局、訪問看護事業所）は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号。以下「法律」という。）第59条により都道府県（政令指定都市）の指定を受ける必要があります。
1 （更生医療・育成医療）指定自立支援医療機関
（病院・診療所）R6.4.1 （Excelファイル：51KB）
2 熊本県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領
指定自立支援医療機関の指定申請等に係る取扱いについては、熊本県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領に定めています。
熊本県指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療指定要領)最終更新R3.8．11(Wordファイル：48ＫＢ)
指定を受けた医療機関は、毎年、様式10「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る 自己点検表」による自己点検を行ってください。
自己点検表は、次回更新時まで保管し、更新申請の際は、直近に実施した自己点検表を提出してください。
（様式は 「5 指定更新について」に掲載。)
3 提出及び問い合わせ先（医療機関の所在地が熊本市以外の医療機関）
熊本県福祉総合相談所障がい相談課
〒861－8039 熊本市東区長嶺南2丁目3－3
Tel 096ー381－4461
（医療機関の所在地が熊本市の場合は、熊本市にお問い合わせください。）
4 新規指定について
新規に指定を希望する病院若しくは診療所、薬局又は訪問看護事業者等の開設者は、次の資料を提出してください。
新規申請の場合、熊本県社会福祉審議会審査部会で審査を行いますので、開催月の前月末まで必着するよう提出してください。
期限を過ぎると次の開催での審査となりますので御注意ください。
※開催月 年6回開催（5月、7月、9月、11月、1月、3月）
※上記期限は必要書類が整っていることが前提ですので、必要書類が不足している場合、同様に次の開催での審査となる場合があります。
できる限り、提出期限に余裕をもって提出してください。
【病院・診療所（新規）】
指定 (変更) 申請書様式 (病院・診療所用) （Wordファイル：109KB）
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様式1－1 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療） 指定（変更）申請書 |
別紙6 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） |
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別紙1 主として担当する医師又は歯科医師の経歴 |
別紙7 心臓移植述後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師) |
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別紙2 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 |
別紙8 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） |
| 別紙3 研究内容に関する証明書 |
別紙9 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） |
| 別紙4 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 |
医師免許証の写し 学会の認定医または専門医の写し （学会の認定医または専門医の認定を受けている場合に限る。） |
| 別紙5 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 |
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【薬局（新規）】
指定 (変更) 申請書様式 (薬局用) （Wordファイル：50KB）
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様式1－2 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書 |
薬剤師免許証の写し |
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別紙1 主として担当する薬剤師の経歴 |
薬局の平面図 |
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別紙2 調剤のために必要な設備及び施設の概要 |
薬局開設許可証の写し |
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保険薬局指定通知書の写し |
【訪問看護事業所（新規）】
指定 (変更) 申請書様式 (訪問事業所用) （Wordファイル：47KB）
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様式1－3 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書 |
現に育成医療、更生医療の対象となる訪問看護等を行っていることが確認できる書類。 |
| 別紙1 職員定数 | 指定訪問看護事業者指定通知の写し |
| 指定居宅サービス事業者指定通知の写し |
5 指定更新について
指定自立支援医療機関は、6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によりその効力を失います。
更新を希望される医療機関の開設者は次の資料を提出してください。
【病院・診療所（更新）】
更新申請様式 (病院・診療所)Ｒ3．8.11様式改正 （Wordファイル：56KB）
自己点検表（病院・診療所） （Excelファイル：19KB）
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様式3－1 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 |
医師免許証の写し |
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別紙1 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 |
様式10－1 指定自立支援医療機関育（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（直近に実施したもの） 様式11 指定自立支援医療機関自己点検表改善策（該当がある場合） |
【薬局（更新）】
更新申請様式 (薬局用)Ｒ3．8.11様式改正 （Wordファイル：44KB）
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様式3－2 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 |
薬剤師免許証の写し |
| 別紙1 調剤を行うために必要な体制及び設備の概要 |
様式10－2 指定自立支援医療機関育（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（直近に実施したもの） 様式11 指定自立支援医療機関自己点検表改善策（該当がある場合） |
【訪問看護事業所（更新）】
更新申請様式 (訪問事業所)Ｒ3．8.11様式改正 （Wordファイル：45KB）
| 様式3－3 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 |
別紙1 職員の定数 |
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様式10－3 指定自立支援医療機関育（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（直近に実施したもの） 様式11 指定自立支援医療機関自己点検表改善策（該当がある場合） |
6 届出事項変更届について
医療機関の名称・所在地、開設者の氏名又は名称・住所、標榜している診療科目（病院・診療所のみ）、主として担当する医師・薬剤師、役員、医療機関コード等に変更があった場合は次の書類を提出してください。
【病院・診療所（変更届）】
変更届様式 (病院・診療所) Ｒ3.8.11様式改正 （Wordファイル：105KB）
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様式2－1 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）届出事項変更届 |
別紙6 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） |
| 変更が確認できる書類（登記等の写し等） |
別紙7 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） |
| 別紙1 主として担当する医師の経歴書 |
別紙8 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師） |
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別紙2 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要 |
別紙9 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師） |
| 別紙3 研究内容に関する証明書 | 医師免許証の写し |
| 別紙4 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書 | 学会の認定医または専門医の写し
（学会の認定医または専門医の認定を受けている場合に限る。） |
| 別紙5 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書 |
【薬局（変更届）】
変更届様式 (薬局用) Ｒ3.8.11様式改正（Wordファイル：42KB）
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様式2－2 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）届出事項変更届 |
別紙2 調剤のために必要な設備及び施設の概要 |
| 変更内容が確認できるもの（登記等の写し、平面図等） | 薬剤師免許証の写し |
| 別紙1 主として担当する薬剤師の経歴書 |
【訪問事業所（変更届）】
変更届様式 (訪問介護) Ｒ3.8.11様式改正 （Wordファイル：36KB）
※直近の指定申請、変更届時点から変更が生じていない事項に係る添付書類は省略できます。
| 様式2－3 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）届出事項変更届 | 別紙1 職員の定数 |
| 変更内容が確認できるもの（登記等の写し等） |
7 辞退届等について
※指定の辞退をしようとする開設者は、1月以上の予告期間を設けて、指定自立支援医療機関辞退届出書を提出ください。
問い合わせ先（医療機関の所在地が熊本市以外の医療機関）
熊本県福祉総合相談所障がい相談課
〒861-8039 熊本市東区長嶺南2丁目3-3
Tel 096-381-4461
（医療機関の所在地が熊本市の場合は、熊本市にお問い合わせください。）
