介護支援専門員の名簿登録及び専門員証の交付等について

目次

　1　介護支援専門員の登録を受けようとする方
​　2　介護支援専門員証の交付を受けようとする方
　​（1）新規で交付申請をする場合（登録から5年以内に交付申請をする場合）
　​（2）再研修を修了して交付申請をする場合
　​（3）更新研修を修了して交付申請をする場合
​　3　氏名又は住所に変更がある場合
　（1）氏名の変更を届け出る場合
　​（2）住所の変更を届け出る場合
　​（3）氏名及び住所の変更を同時に届け出る場合
​　4　登録を移転する場合
​　（1）他の都道府県から熊本県へ登録を移転する場合
​　（2）熊本県から他の都道府県へ登録を移転する場合　
​　5　介護支援専門員証の再交付を受けようとする方（紛失、汚損等）
​　6　死亡および心身の故障等もしくは刑の執行等に伴う届け出をする場合
​　7　介護支援専門員の登録の消除を申請する場合
　​8　研修の受講地を変更する場合
​　9　様式一覧
​　10　各申請書の送付先・問合せ先

1　介護支援専門員の登録を受けようとする方

◆提出書類

1. 第1号様式「介護支援専門員登録申請書」
2. 実務研修修了証の写し
3. 住民票抄本の原本（申請者本人分のみが記載されているもの)
   ・熊本県内に住所を有する方は、住民基本台帳ネットワークを利用して県が情報を確認することに同意した場合は、住民票抄本原本の添付を省略することができます。
   この場合、住民基本台帳ネットワークの利用に同意したことを明らかにするため、第1号様式「介護支援専門員登録申請書」の同意確認の欄に〇を記入してください。
4. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ※住民票は3と4を兼ねる場合、添付は1枚で可

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◆注意事項

• 登録申請は、実務研修終了後3か月以内に行う必要があります。
• 3か月を過ぎた場合、再度実務研修を受講して登録申請を行う必要がありますので、ご注意ください。
• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

 

介護支援専門員の登録を電子申請で行う場合（登録のみ）

　介護支援専門員の登録を電子申請システム（Logoフォーム）で行う場合は、次のフォームから
　申請を行ってください。

　　https://logoform.jp/form/x4b6/477292＜外部リンク＞

　電子申請で登録した場合、下記1～3の書類を別途郵送してください。

　　1.個人番号登録申請書（↓ダウンロード）
　　　　個人番号登録申請書 （Wordファイル：22KB）

　　　　個人番号登録申請書 （PDFファイル：630KB）

　　2.個人番号確認書類（次のうちいずれか一つ）
　　　・マイナンバーカードの裏面の写し
　　　・通知カードの写し
　　　・個人番号が記載された住民票原本（3か月以内に交付を受けたもの）

　　3.本人確認書類
　　　・マイナンバーカードの表面の写し（次のうちいずれか一つ）
　　　・運転免許証の写し
　　　・在留カードの写し
　　　・特別永住者証明書の写し
　　　・旅券（パスポート）の写し
　　　・運転経歴証明書の写し（交付年月日が平成24年4月1日以降のものに限る）

《提出先》
　　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　　　〒862-8570
　　　　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

　　※個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送して
　　　ください。
《注意事項》
　・第1号様式「介護支援専門員登録申請書」、「実務研修修了証の写し」の郵送の必要はありません。
　・電子申請は登録手続きのみとなります。介護支援専門員証の交付を希望される場合は、下記
　　「2　介護支援専門員証の交付を受けようとする方」の手続きを行ってください。

 

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2　介護支援専門員証の交付を受けようとする方

（1）新規で交付申請をする場合（登録から5年以内に交付申請をする場合）

◆提出書類

1. 第6号様式「介護支援専門員証交付申請書」
2. 熊本県収入証紙2,300円（交付申請書に貼付）
   ・2,300円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景 ・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、生年月日を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。
4. ​返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記載してください。
5. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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◆注意事項

• 交付申請は、登録後5年以内に行う必要があります。
• 5年を過ぎた場合は、再研修を受講して交付申請を行う必要がありますので、ご注意ください。
• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（2）再研修を修了して交付申請をする場合

◆提出書類

1. 第6号様式「介護支援専門員証交付申請書」
2. 熊本県収入証紙2,300円（交付申請書に貼付）
   ・2,300円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、登録番号を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。
4. ​返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記入してください。
5. 現在お持ちの介護支援専門員証の原本
   ・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
6. 再研修修了証の写し
7. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し

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◆注意事項

• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（3）更新研修を修了して交付申請をする場合

◆提出書類

1. 第6号様式「介護支援専門員証交付申請書」
2. 熊本県収入証紙2,300円（交付申請書に貼付）
   ・2,300円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、登録番号を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。
4. ​返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記入してください。
5. 現在お持ちの介護支援専門員証の原本
   ・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
6. 更新研修修了証の写し
7. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し

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◆注意事項

• 上記書類の受付期間は、有効期間満了日の1年前から有効期間満了日までとなっています。
• 有効期間満了日を過ぎた場合、受付ができませんので、ご注意ください。
• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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3　氏名又は住所に変更がある場合

（1）氏名の変更を届け出る場合

◆提出書類

　   《全員提出》

1. 第3号様式「介護支援専門員登録事項変更届」
2. 戸籍抄本の原本
   ・変更前後の氏名が分かるもので、申請前6カ月以内に発行したもの
3. 現在お持ちの介護支援専門員証の原本
   ・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。

　　《有効期間が満了していない場合は以下の書類をあわせて提出》

1. 第7号様式「介護支援専門員証書換交付・再交付申請書」
2. 熊本県収入証紙1,800円（交付申請書に貼付）
   ・1,800円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、登録番号を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。
4. 返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記載してください。
5. 　個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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◆注意事項

• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（2）住所の変更を届け出る場合

◆提出書類

1. 第3号様式「介護支援専門員登録事項変更届」
2. 住民票抄本の原本（申請者本人分のみが記載されているもの）
   ・個人番号（マイナンバー）の記載がなく、申請前6か月以内に発行したもの
   ・熊本県内に住所を有する方は、住民基本台帳ネットワークを利用して県が情報を確認することに同意した場合は、住民票抄本原本の添付を省略することができます。この場合、住民基本台帳ネットワークの利用に同意したことを明らかにするため、第3号様式「介護支援専門員登録事項変更届」の同意確認の欄に〇を記入してください。

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◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（3）氏名及び住所の変更を同時に届け出る場合

◆提出書類

　   《全員提出》

1. 第3号様式「介護支援専門員登録事項変更届」
2. 戸籍抄本の原本
   ・変更前後の氏名が分かるもので、申請前6カ月以内に発行したもの
3. 住民票抄本の原本（申請者本人分のみが記載されているもの）
   ・個人番号（マイナンバー）の記載がなく、申請前6か月以内に発行したもの
   ・熊本県内に住所を有する方は、住民基本台帳ネットワークを利用して県が情報を確認することに同意した場合は、住民票抄本原本の添付を省略することができます。この場合、住民基本台帳ネットワークの利用に同意したことを明らかにするため、第3号様式「介護支援専門員登録事項変更届」の同意確認の欄に〇を記入してください。
4. 現在お持ちの介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。

　　《有効期間が満了していない場合は以下の書類をあわせて提出》

1. 第7号様式「介護支援専門員証書換交付・再交付申請書」
2. 熊本県収入証紙1,800円（交付申請書に貼付）
   ・1,800円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、登録番号を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。
4. 返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記載してください。
5. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し

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◆注意事項

• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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4　登録を移転する場合

（1）他の都道府県から熊本県へ登録を移転する場合

◆提出書類

       《全員提出》

1. 第2号様式「介護支援専門員登録移転申請書」
2. 介護支援専門員証の写し
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
3. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し

　　《有効期間が満了していない方で、熊本県への転入と同時に介護支援専門員証の交付を
　　　希望される場合は提出》

1. 第6号様式「介護支援専門員証交付申請書」
2. 熊本県収入証紙2,300円（交付申請書に貼付）
   ・2,300円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、登録番号を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。​
4. 返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記入してください。

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◆注意事項

• 必要書類は、現在登録のある都道府県の担当課に必ず確認してください。
• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　現在登録のある都道府県の担当課

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（2）熊本県から他の都道府県へ登録を移転する場合

◆提出書類

1. 申請書（転出希望先の都道府県の様式）
2. 現在お持ちの介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
3. 第3号様式「介護支援専門員登録事項変更届」（氏名や住所に変更がある方のみ提出）

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◆注意事項

• 必要書類は、転出を希望される先の都道府県の担当課に必ず確認してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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5　介護支援専門員証の再交付を受けようとする方（紛失、汚損等）

◆提出書類

1. 第7号様式「介護支援専門員証書換交付・再交付申請書」
2. 熊本県収入証紙1,800円（交付申請書に貼付）
   ・1,800円より多くても少なくても受け付けられません。
   ・国の収入印紙ではありませんので、ご注意ください。
3. 証明写真1枚（縦3cm、横2.4cm）
   ​・申請前6か月以内に撮影した、無帽・正面・無背景・上三分身（胸から上）・カラーのもの
   ・裏面に氏名、生年月日を記入し、小型のビニール袋等に入れて提出してください。
4. 返信用封筒（長形3号の封筒に460円分の切手を貼付）
   ・簡易書留郵便で送付しますので、平日の昼間に確実に受け取れる宛先を記載してください。
5. 汚損等により使用が困難となった介護支援専門員証の原本
   ・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
6. 個人番号（マイナンバー）の確認書類（次のうちいずれか一つ）※本人確認書類を兼ねる
   ・個人番号カード（表および裏）の写し
   ・通知カード及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し
   ・個人番号が記載された住民票（原本）及び顔写真付き証明書（運転免許証等）の写し

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◆注意事項

• 個人情報の入った書類を送付いただくため、簡易書留又は特定記録郵便により郵送してください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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6　死亡および心身の故障等もしくは刑の執行等に伴う届出をする場合

　介護保険法第69条の5の規定により、次のいずれかに該当することとなった場合は、熊本県認知症施策・地域ケア推進課まで届け出る必要があります。

（1）​介護支援専門員が死亡した場合

◆届出を行う者

　死亡した介護支援専門員の相続人

◆提出書類

1. 第4号様式「介護支援専門員死亡等届」
2. 介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
3. 届出事由に該当することを証する書類
4. 届出者と介護支援専門員の関係を証する書類

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◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（2）心身の故障により介護支援専門員の業務を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの

◆届出を行う者

　介護支援専門員本⼈又はその法定代理⼈若しくは同居の親族

◆提出書類

1. 第4号様式「介護支援専門員死亡等届」
2. 介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
3. 届出事由に該当することを証する書類
4. 届出者と介護支援専門員の関係を証する書類
   ​・届出者が介護支援専門員本人の場合は不要です。

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◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（3）禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者

◆届出を行う者

　介護支援専門員本人

◆提出書類

1. 第4号様式「介護支援専門員死亡等届」
2. 介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
3. 届出事由に該当することを証する書類

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◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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（4）介護保険法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者

◆届出を行う者

　介護支援専門員本人

◆提出書類

1. 第4号様式「介護支援専門員死亡等届」
2. 介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。
3. 届出事由に該当することを証する書類

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◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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7　介護支援専門員の登録の消除を申請する場合

◆提出書類

1. 第5号様式「介護支援専門員登録消除申請書」
2. 介護支援専門員証の原本
   ​・紛失された場合は、第8号様式「介護支援専門員証紛失届」を提出してください。

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◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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8　研修の受講地を変更する場合

◆受講地変更について

　介護支援専門員実務研修、介護支援専門員専門研修、介護支援専門員再研修、介護支援専門員更新研修、主任介護支援専門員研修及び主任介護支援専門員更新研修は、介護支援専門員の登録のある都道府県での受講が原則ですが、やむを得ない事情により、登録のある都道府県で研修を受講することができない場合には、研修受講地の変更を申し出ることができます。
　ただし、研修受講地の変更は、受講希望先の都道府県が認めた場合に限りますので、必ず事前に受講希望先の都道府県に受け入れが可能かどうか確認をしてください。

◆提出書類

1. 研修受講地変更願
2. 介護支援専門員証の写し又は介護支援専門員登録証明書の写し

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◆注意事項

• 研修受講地変更願を提出する前に、必ず受講希望先の都道府県に受け入れが可能かどうか確認をしてください。
• 研修受講地の変更は、介護支援専門員の登録がある都道府県で行う必要があります。熊本県以外の登録の方が、熊本県での受講を希望する場合は、御自身が登録している都道府県で手続きを行ってください。

◆提出先

　熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

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9　様式一覧

様式名称	Word版	PDF版
第1号様式 ​介護支援専門員登録申請書	【R7.4月以降】登録申請書 （Wordファイル：32KB）	【R7.4月以降】登録申請書 （PDFファイル：197KB）
第2号様式　 介護支援専門員登録移転申請書	【R7.4月以降】登録移転申請書 （Wordファイル：30KB）	【R7.4月以降】登録移転申請書 （PDFファイル：144KB）
第3号様式 ​介護支援専門員登録事項変更届	登録事項変更届 （Wordファイル：20KB）	登録事項変更届 （PDFファイル：94KB）
第4号様式 ​介護支援専門員死亡等届	死亡等届 （Wordファイル：21KB）	死亡等届 （PDFファイル：103KB）
第5号様式 ​介護支援専門員登録消除申請書	登録消除申請書 （Wordファイル：20KB）	登録消除申請書 （PDFファイル：80KB）
第6号様式 ​介護支援専門員証交付申請書	【R7.4月以降】介護支援専門員証交付申請書 （Wordファイル：34KB）	【R7.4月以降】介護支援専門員証交付申請書 （PDFファイル：171KB）
第7号様式 ​介護支援専門員証書換交付・再交付申請書	【R7.4月以降】介護支援専門員証書換交付・再交付申請書 （Wordファイル：33KB）	【R7.4月以降】介護支援専門員証書換交付・再交付申請書 （PDFファイル：167KB）
第8号様式 ​介護支援専門員証紛失届	紛失届 （Wordファイル：19KB）	紛失届 （PDFファイル：67KB）
研修受講地変更願	研修受講地変更願 （Wordファイル：21KB）	研修受講地変更願 （PDFファイル：88KB）
【主任更新研修を修了した方】 置き換えしない旨の申出書	置き換えしない旨の申出書 （Wordファイル：17KB）	置き換えしない旨の申出書 （PDFファイル：73KB）

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10  各申請書の送付先・問合せ先

熊本県健康福祉部長寿社会局 認知症施策・地域ケア推進課 地域ケア推進班

　〒862-8570
　熊本市中央区水前寺6丁目18番1号

　Tel：096-333-2211
　Fax：096-384-5052

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