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肝炎等に関する様式等一覧
申請者・受給者用
- 別紙様式 1の1 肝炎治療受給者証交付申請書（PDFファイル：412KB）
- 別紙様式 1の2 肝炎治療受給者証交付申請に係る個人番号（マイナンバー）提供書（PDFファイル：207KB）
- 別紙様式 1の3 市町村民税合算対象除外希望申請書（PDFファイル：90KB）
- 別紙様式 2の1 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロン治療）【B型用】（PDFファイル：203KB）
- 別紙様式 2の2 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロン治療）【C型用】（PDFファイル：214KB）
- 別紙様式 2の3 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（核酸アナログ製剤）（PDFファイル：115KB）
- 別紙様式 2の4 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロンフリー治療）【初回】（PDFファイル：118KB）
- 別紙様式 2の5 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロンフリー治療）【再治療】（PDFファイル：125KB）
- 別紙様式 2の6 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロンフリー治療）【非代償性肝硬変】（PDFファイル：134KB）
- 別紙様式 2の7 インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書（PDFファイル：108KB）
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- 別紙様式 7の1 肝炎治療費請求書（療養費払用） （PDFファイル：200KB）
- 別紙様式 7の2 領収証明書（PDFファイル：163KB）
- 別紙様式 8 自己負担限度月額管理票（PDFファイル：80KB）
- 別紙様式 9 肝炎治療受給者転入届（PDFファイル：93KB）
- 別紙様式 10 肝炎治療受給者証申請事項変更届（PDFファイル：79KB）
- 別紙様式 11の1 肝炎治療受給者証有効期限延長申請書（72週投与用）（PDFファイル：203KB）
- 別紙様式 11の2 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書（副作用等延長）（PDFファイル：127KB）
- 別紙様式 11の3 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書（シメプレビル延長）（PDFファイル：208KB）
- 別紙様式 12 肝炎治療受給者証再交付申請書（PDFファイル：68KB）
- 別紙様式 13 肝炎治療受給者証返還届（PDFファイル：67KB）
医療機関用
- 別紙様式 4 指定申請書 （PDFファイル：142KB）
- 別紙様式 5 治療実施医療機関業務申請書（PDFファイル：71KB）
- 別紙様式 6の1 変更届出書（PDFファイル：117KB）
- 別紙様式 6の2 辞退届出書（PDFファイル：67KB）
その他
＜外部リンク＞
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