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肝炎等に関する様式等一覧
申請者・受給者用
- 別紙様式 1の1 肝炎治療受給者証交付申請書 （PDFファイル：272KB）
- 別紙様式 1の2 肝炎治療受給者証交付申請に係る個人番号（マイナンバー）提供書 （PDFファイル：308KB）
- 別紙様式 1の3 市町村民税合算対象除外希望申請書 （PDFファイル：228KB）
- 別紙様式 2の1 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロン治療）【B型用】 （PDFファイル：288KB）
- 別紙様式 2の2 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロン治療）【C型用】 （PDFファイル：338KB）
- 別紙様式 2の3 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（核酸アナログ製剤） （PDFファイル：414KB）
- 別紙様式 2の4 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロンフリー治療）【初回】 （PDFファイル：423KB）
- 別紙様式 2の5 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロンフリー治療）【再治療】 （PDFファイル：416KB）
- 別紙様式 2の6 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書（インターフェロンフリー治療）【非代償性肝硬変】 （PDFファイル：430KB）
- 別紙様式 2の7 インターフェロンフリー治療（再治療）に対する意見書 （PDFファイル：283KB）
- 別紙様式 2の8 核酸アナログ製剤治療更新確認表 （PDFファイル：551KB）
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- 別紙様式 7の1 肝炎医療費請求書（療養費払用） （PDFファイル：201KB） （PDFファイル：318KB）
- 別紙様式 7の2 領収証明書 （PDFファイル：164KB）
- 別紙様式 8 自己負担限度月額管理票（PDFファイル：80KB）
- 別紙様式 9 肝炎治療受給者転入届 （PDFファイル：109KB）
- 別紙様式 10 肝炎治療受給者証申請事項変更届 （PDFファイル：107KB）
- 別紙様式 11の1 肝炎治療受給者証有効期限延長申請書（72週投与用） （PDFファイル：49KB）
- 別紙様式 11の2 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書（副作用等延長） （PDFファイル：17KB）
- 別紙様式 12 肝炎治療受給者証再交付申請書 （PDFファイル：15KB）
- 別紙様式 13 肝炎治療受給者証返還届 （PDFファイル：68KB）
医療機関用
- 別紙様式 4 指定申請書 （PDFファイル：8KB）
- 別紙様式 5 治療実施医療機関業務申請書 （PDFファイル：4KB）
- 別紙様式 6の1 変更届出書 （PDFファイル：8KB）
- 別紙様式 6の2 辞退届出書 （PDFファイル：5KB）
その他
＜外部リンク＞
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