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様式等一覧
申請者・受給者用
- 別紙様式 1の1 肝炎治療受給者証交付申請書(PDFファイル:412KB)
- 別紙様式 1の2 肝炎治療受給者証交付申請に係る個人番号(マイナンバー)提供書(PDFファイル:207KB)
- 別紙様式 1の3 市町村民税合算対象除外希望申請書(PDFファイル:90KB)
- 別紙様式 2の1 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロン治療)【B型用】(PDFファイル:203KB)
- 別紙様式 2の2 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロン治療)【C型用】(PDFファイル:214KB)
- 別紙様式 2の3 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(核酸アナログ製剤)(PDFファイル:115KB)
- 別紙様式 2の4 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療)【初回】(PDFファイル:118KB)
- 別紙様式 2の5 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療)【再治療】(PDFファイル:125KB)
- 別紙様式 2の6 肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療)【非代償性肝硬変】(PDFファイル:134KB)
- 別紙様式 2の7 インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(PDFファイル:108KB)
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- 別紙様式 7の1 肝炎治療費請求書(療養費払用)(PDFファイル:199KB)
- 別紙様式 7の2 領収証明書(PDFファイル:163KB)
- 別紙様式 8 自己負担限度月額管理票(PDFファイル:80KB)
- 別紙様式 9 肝炎治療受給者転入届(PDFファイル:93KB)
- 別紙様式 10 肝炎治療受給者証申請事項変更届(PDFファイル:79KB)
- 別紙様式 11の1 肝炎治療受給者証有効期限延長申請書(72週投与用)(PDFファイル:203KB)
- 別紙様式 11の2 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(副作用等延長)(PDFファイル:127KB)
- 別紙様式 11の3 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(シメプレビル延長)(PDFファイル:208KB)
- 別紙様式 12 肝炎治療受給者証再交付申請書(PDFファイル:68KB)
- 別紙様式 13 肝炎治療受給者証返還届(PDFファイル:67KB)
医療機関用
- 別紙様式 4 指定申請書(PDFファイル:131KB)
- 別紙様式 5 治療実施医療機関業務申請書(PDFファイル:71KB)
- 別紙様式 6の1 変更届出書(PDFファイル:117KB)
- 別紙様式 6の2 辞退届出書(PDFファイル:67KB)