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地方公務員災害補償基金熊本県支部

最終更新日:

 このページでは、地方公務員災害補償基金熊本県支部が実施する、公務災害の発生から療養補償請求までの手続きを案内しております。

 被災した職員や職場の事務担当者は内容をよく確認し申請を行ってください。

 

1 公務災害補償とは 

 地方公務員等が公務上又は通勤途上において被災し、公務災害又は通勤災害として認定されたときには、地方公務員災害補償基金から補償を受けることができます。    

      災害補償制度の概要(PDF:139.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

    補償の概要(PDF:77.3キロバイト) 別ウインドウで開きます 

種別様式番号請求書・申請書・添付書類
認定請求必ず提出するもの認定請求書様式第1号公務災害認定請求書    様式 別ウインドウで開きます  
様式第2号通勤災害認定請求書    様式 別ウインドウで開きます 
全事案に係る添付書類支部様式第1号

負傷部位図        様式 別ウインドウで開きます  

 様式(PDF:32.2キロバイト) 別ウインドウで開きます  記載例 別ウインドウで開きます

支部様式第2号治療状況報告書      様式 別ウインドウで開きます      記載例 別ウインドウで開きます
支部様式第3号現認書・事実証明書    様式 別ウインドウで開きます      記載例 別ウインドウで開きます
支部様式第4号災害発生状況図      様式 別ウインドウで開きます    記載例 別ウインドウで開きます
必要に応じて提出するもの第三者加害事
支部様式第14号事故発生状況報告書    様式別ウインドウで開きます       記載例 別ウインドウで開きます
支部様式第15号第三者加害報告書     様式 別ウインドウで開きます   
支部様式第16号誓約書          様式 別ウインドウで開きます   
支部様式第17号補償先行申出書      様式 別ウインドウで開きます 
支部様式第18号事実確認書        様式 別ウインドウで開きます 
支部様式第19号確約書提出不能理由書   様式 別ウインドウで開きます 
支部様式第20号同意書(第三者加害事案用)   様式 別ウインドウで開きます 
支部様式第21号第三者加害行為現状(結果)報告書   様式 別ウインドウで開きます  
報告書、申立書、証明書、同意書関係支部様式第5号腰痛発症状況報告書    様式 別ウインドウで開きます
支部様式第6号既往病歴報告書      様式 別ウインドウで開きます
支部様式第7号スポーツ歴報告書     様式 別ウインドウで開きます
支部様式第8号職務歴報告書       様式 別ウインドウで開きます
支部様式第9号事故発生原因及び事故後の対策報告書   様式 別ウインドウで開きます
支部様式第10号遅延原因・対策報告書   様式 別ウインドウで開きます 
支部様式第11号申立書          様式 別ウインドウで開きます
支部様式第12号レクリエーションに係る証明書   様式 別ウインドウで開きます
支部様式第13号認定用同意書       様式 別ウインドウで開きます 
 生活状況調査票      様式 別ウインドウで開きます

 

  療養補償請求様式 

種別様式番号請求書・申請書・添付書類
療養補償請求※療養補償請求書は、
認定後に必要となる様式です
様式第5号療養の給付請求書       様式 別ウインドウで開きます     
支部様式第22号療養費請求書         様式 別ウインドウで開きます
様式第6号(1~3号)療養補償費請求書       様式 別ウインドウで開きます
支部様式第27号転医届            様式 別ウインドウで開きます    記載例
支部様式第29号治ゆ報告書          様式 別ウインドウで開きます
様式第38号療養の現状等に関する報告書  様式 別ウインドウで開きます 

 

 

6 地方公務員災害補償基金熊本県支部の連絡先

 

7 その他関連リンク

 


 

このページに関する
お問い合わせは
総務部 人事課
電話:096-333-2052
ファックス:096-382-5687
メール jinji@pref.kumamoto.lg.jp
(ID:21667)
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