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【動物用高度管理医療機器等販売・貸与業】新規許可申請および許可更新申請等

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0050402 更新日:2020年10月2日更新

許可申請および許可更新申請に必要な書類

 

高度管理医療機器
(新規)

高度管理医療機器
(更新)

備考

申請書

許可申請書
様式第53号
(この場合のみ2部)

許可更新申請書
様式第54号

 
登記簿謄本

法人の場合必要

省略可(注1)
役員の組織図または事務分掌

法人の場合必要

省略可(注1)

誓約書

申請者
 (法人は業務担当役員)
誓約書

省略可(注1)
申請者が、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号のホに該当しないことを示す医師の診断書、または疎明書

診断書

疎明書

発行後3ヶ月以内のものに限る
  1. 原本を提出
  2. 申請者が法人であるときは、その業務を行う役員を含む
営業管理者資格証

必要
*原本を確認します

(注)医療機器の販売又は賃貸に関する業務に3年以上従事したことを証する書面等を提出ください
雇用関係等を証する書類

社員(職員)
証明書

 
店舗の付近の見取図

必要

 
店舗の平面図

必要

 
旧許可証(写し)

必要

写しは内容確認のため提出いただいています。新許可証交付時に旧許可証を回収します。
申請手数料に相当する県の収入証紙

29,200円

11,300円

 

(注1)

同一内容の記載された書類が県知事(薬務衛生課、保健所)に別途提出されている場合は、省略が可能です。
その場合は、以下の事項を申請書の参考事項欄に記入して下さい

(ア)申請または届出の年月日
(イ)申請または届出の種類
(ウ)省略する書類の名称
(エ)提出先

記入例
 ●●●、▲▲▲の原本は、平成○○年○○月○○日に□□□申請で薬務衛生課(△△保健所)に提出済み。

なお、確認作業が確実に実施できるよう、省略できる書類の写しを持参していただくようお願いしています。

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