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介護老人保健施設・介護医療院 許可事項等申請書

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0003285 更新日:2020年8月1日更新

 様式の一部を変更しました(平成31年(2019年)4月1日)。

介護老人保健施設・介護医療院 許可事項等申請書

 介護老人保健施設(老健)及び介護医療院に関する以下の変更等については、あらかじめ熊本県知事の許可又は承認が必要です。各項目ごとに適正な手続きを行ってください。

運営規程及び建物の構造等の変更

 介護保険法第94条第2項及び同法第107条第2項の規定により、次の事項を変更する場合は、熊本県知事の許可が必要です。

  • 敷地の面積及び平面図並びに敷地周囲の見取図
  • 建物の構造概要及び平面図(各室の用途を明示するものとする。)並びに施設及び構造設備の概要
  • 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画
  • 運営規程(職種・員数・職務内容・入所定員の増加に関する部分に限る。)
  • 協力病院の名称及び診療科名並びに当該協力病院との契約の内容

1 提出書類

 次の(1)(2)が2部必要です。

(1)​介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書(第6号様式)(Excelファイル:25KB)

(2)添付書類 次の「添付書類一覧」を参照のうえ、必要な書類を添付してください。
添付書類一覧(老健・介護医療院)(PDFファイル:68KB)

2 提出先(受付窓口)

 当該施設の所在地を所管する地域振興局福祉課(PDFファイル:96KB)に2部提出してください。
 ※熊本市に所在する施設については、熊本市役所高齢介護福祉課に御相談ください。

3 留意事項

  1. 変更は、県知事の許可後となりますので、提出は余裕をもって行ってください。
  2. 許可後に別途変更届を提出する必要はありません。
  3. 協力歯科医療機関の変更は、変更届の提出が必要となり、本変更許可は不要です。

管理者の変更承認

 介護保険法第95条及び同法第109条の規定により、介護老人保健施設及び介護医療院の管理者になるためには、あらかじめ熊本県知事の承認が必要です。管理者を変更する場合も、同様に熊本県知事の承認が必要です。

1 提出書類

 次の(1)(2)が2部必要です。

(1) 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書(第7号様式)(Excelファイル:24KB)

(2)添付書類

ア 管理者になろうとする者の経歴書

イ 管理者になろうとする者の免許証写し

ウ 管理者として適格である旨の理由書

エ 役員・管理者・評議員に関する誓約書(参考様式9-2)(Excelファイル:55KB)

2 提出先(受付窓口)

 当該施設の所在地を所管する地域振興局福祉課に2部提出してください。(PDFファイル:96KB)
 ※熊本市に所在する施設については、熊本市役所高齢介護福祉課に御相談ください。

3 留意事項

  1. 管理者は原則として医師を配置する必要があります。
  2. 変更は、県知事の承認後となりますので、提出は余裕をもって行ってください。
  3. 承認後に別途変更届を提出する必要がありますので注意してください。なお、その際、「役員・管理者・評議員に関する誓約書」の添付は不要です。

介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可

 介護保険法第98条第1項第1号から第3号及び同法第112条第1項第1号から第3号に規定する事項以外を広告する場合は、第98条第1項第4号及び同法第112条第1項第4号の規定によりあらかじめ熊本県知事の許可が必要です。

1 提出書類

 次の(1)(2)が2部必要です。

(1)介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書(第8号様式)(Excelファイル:25KB)

(2)添付書類 広告原稿を添付してください。

2 提出先(受付窓口)

 当該施設の所在地を所管する地域振興局福祉課に2部提出してください。(PDFファイル:96KB)
 ※熊本市に所在する施設については、熊本市役所高齢介護福祉課に御相談ください。

3 留意事項

県知事の許可後に広告が可能となりますので、提出は余裕をもって行ってください。

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