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様式等一覧（肝がん・重度肝硬変事業）
様式等一覧（肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業）
様式一覧（申請者・参加者用）
- 別紙様式3の1 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票 （PDFファイル：353KB）
- 別紙様式3の2 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（指定医療機関以外の保険医療機関・保険薬局用） （PDFファイル：8KB）
- 別紙様式4 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業 臨床調査個人票及び同意書 （PDFファイル：122KB）
- 別紙様式5 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証交付申請書 （PDFファイル：158KB）
- 別紙様式7 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了申請書 （PDFファイル：4KB）
- 別紙様式9 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証申請事項変更届 （PDFファイル：6KB）
- 別紙様式10 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者証再交付申請書 （PDFファイル：5KB）
- 別紙様式11 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加者転入届 （PDFファイル：5KB）
- 別紙様式12 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業参加終了届 （PDFファイル：5KB）
- 別紙様式13 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療費償還払い請求書 （PDFファイル：119KB）
- 同意書 医療保険上の所得区分確認用～市町村（国保）～（PDFファイル：3.6KB）
様式一覧（医療機関用）
- 別紙様式1 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関指定申請書 （PDFファイル：125KB）
- 別紙様式1の2 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関変更届出書 （PDFファイル：5KB）
- 別紙様式1の3 肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業指定医療機関辞退届出書 （PDFファイル：5KB）
その他
- 熊本県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱 （PDFファイル：179KB）
- 熊本県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領 （PDFファイル：265KB）
- 熊本県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領別添1（対象医療行為の例示） （PDFファイル：215KB）
- 熊本県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領別添2（病名の判定基準）（PDFファイル：95KB）
- 熊本県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領別添3（診断・認定基準） （PDFファイル：97KB）
- 熊本県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要領別添4（肝がん外来医療に該当する医療行為） （PDFファイル：70KB）
このページに関するお問い合わせ先
熊本県健康福祉部健康危機管理課 感染症対策班
電話096－333－2783
＜外部リンク＞
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