熊本県

様式等一覧

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健康福祉部 健康危機管理課 TEL:096-333-2239 FAX:096-387-0167 メール kenkoukiki@pref.kumamoto.lg.jp

 

様式等一覧

申請者・受給者用

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 別紙様式 1の1       肝炎治療受給者証交付申請書(PDF:300.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 1の2       市町村民税合算対象除外希望申告書(PDF:39.8キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 2の1       肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロン治療)【B型用】(PDF:202.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 2の2       肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロン治療)【C型用】(PDF:214キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 2の3       肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(核酸アナログ製剤)(PDF:114.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 2の4       肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療)【初回】(PDF:117.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 2の5       肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療)【再治療】(PDF:124.5キロバイト) 別ウインドウで開きます 

 別紙様式 2の6       肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書(インターフェロンフリー治療)【非代償性肝硬変】(PDF:133.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 2の7       インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(PDF:107.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

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 別紙様式 7の1       肝炎治療費請求書(療養費払用)(PDF:198.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 7の2       領収証明書(PDF:163キロバイト) 別ウインドウで開きます 

 別紙様式 8            自己負担限度月額管理票(PDF:80キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 9            肝炎治療受給者転入届(PDF:93キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 10          肝炎治療受給者証申請事項変更届(PDF:78.3キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 11の1      肝炎治療受給者証有効期限延長申請書(72週投与用)(PDF:202.2キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 11の2     肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(副作用等延長)(PDF:126.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 11の3     肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(シメプレビル延長)(PDF:207.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 12          肝炎治療受給者証再交付申請書(PDF:67.2キロバイト) 別ウインドウで開きます 

 別紙様式 13          肝炎治療受給者証返還届(PDF:66.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

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○医療機関用

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 別紙様式 4      指定申請書(PDF:131キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 5           治療実施医療機関業務申請書(PDF:70.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 6の1      変更届出書(PDF:116.7キロバイト) 別ウインドウで開きます

 別紙様式 6の2      辞退届出書(PDF:66.1キロバイト) 別ウインドウで開きます

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その他

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                        熊本県肝炎治療特別促進事業実施要綱(H31.4.25一部改正)(PDF:255.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

                        熊本県肝炎治療特別促進事業実施要領(H31.4.25一部改正)(PDF:195.6キロバイト) 別ウインドウで開きます
                      
 肝炎治療特別促進事業のQ&A(医療機関向けーH29.11.20)(PDF:329.8キロバイト) 別ウインドウで開きます


 

 

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