熊本県

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

最終更新日:
          様式の一部を変更しました(平成31年(2019年)4月1日)。

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

※熊本県内(熊本市内除く)で下表の介護保険サービスを行っている事業所においては、「介護給付費算定に係る体制等の届出書」(体制届)を次の1~5のとおり取り扱いますので、御留意願います。


  平成30年度介護報酬改定に関するQ&A別ウィンドウで開きますもご確認ください。                                                                     

1 提出が必要な場合

 体制届は、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更含む)に、原則、届出が必要です。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合も「加算なし」の届出が必要となります。詳しくは、以下01~17の各サービス欄をご覧ください。
 
 

2 提出期限

(1)算定される単位数が増える場合
    下表のとおり事前に届出が必要です。  

 

 サービスの種類

 算定の開始時期

(1)訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与  毎月  15日以前に提出 → 翌月から
   16日以降に提出 → 翌々月から
(訪問看護の緊急時訪問看護加算に限り、届出を受理した日から)
 (2)短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院  届出が受理された月の翌月から(届出を受理した日が月の初日である場合はその月から)
 
 (2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)
   判明した時点で速やかに提出してください。
  

3 提出先・部数・方法

   封筒に「体制届在中」と記載のうえ、次の提出先に1部提出ください。

 

 サービスの種別

提出先

住所 

 電話番号

 居宅サービス

 介護予防サービス

 熊本県 高齢者支援課 居宅介護班

 〒862-8570

 熊本市中央区水前寺6-18-1 

 096-333-2219

 施設型サービス

(短期生活・短期療養含む)

 熊本県 高齢者支援課 施設介護班

 同上

 096-333-2217

 

※熊本市内に所在する事業所は熊本市 高齢介護福祉課へ、地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所は各指定権者(所在地市町村)に提出してください。

 (様式及び提出方法は、それぞれの提出先にお尋ねください。)

 

※事業所においても控えを1部保管しておいてください。 
  

4 留意事項

(1)複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。

(2)届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(別紙2)の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

 

  (記載例)特定事業所加算を「なし」から「加算Ⅱ」に変更する場合

             異動項目:特定事業所加算
             特記事項:(変更前)特定事業所加算 なし  →  (変更後)特定事業所加算 加算Ⅱ
 

(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に○印を付けてください。

 

5 各サービス毎の様式等

※サービスの種類により異なりますので、次のそれぞれのサービスをご覧ください。

12(介護予防)特定施設入居者生活介護

 

01 訪問介護

※「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」について、20分未満の身体介護を算定し、かつ頻回の訪問(前回提供した訪問介護から概ね2時間以上の間隔を空けないもの)を行う場合は、体制届の提出が必要です。 
 

 【体制届提出時に必要な書類】 
 1. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【訪問介護】(ワード:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(訪問介護)(エクセル:66.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

   
 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 4.加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。 

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 定期巡回・随時対応サービスに関する状況

 「指定を受けていない」以外

    (別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 (エクセル:40キロバイト) 別ウインドウで開きます

 特定事業所加算

 「なし」以外

1  (別紙10) 特定事業所加算に係る届出書(エクセル:55キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  (参考様式5)特定事業所加算体制要件確認書(ワード:52キロバイト) 別ウインドウで開きます

 (参考様式3)特定事業所加算人材要件・重度要介護者等対応要件確認表(エクセル:60.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

4  (別紙7) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル:47.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 中山間地域等における小規模事業所加算

(規模に関する状況)

 「該当」

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 割引

 「あり」

  (別紙5) 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:51キロバイト)

 

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02 (介護予防)訪問入浴介護

 
 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 4.加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況)

 「該当」

 サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

1  (別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:47.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 (別紙7) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:47.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 (参考様式3)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) (エクセル:37.5キロバイト) 別ウインドウで開きます 

 介護職員処遇改善加算

「なし」

以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 割引

 「あり」

  (別紙5) 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:51キロバイト)

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 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. 【別紙1,1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問看護)(エクセル:100.5キロバイト) 別ウインドウで開きます


 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 4.加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。 

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 中山間地域等における小規模事業所加算

 (規模に関する状況)

「該当」

 緊急時(介護予防)訪問看護加算

 特別管理体制

 ターミナルケア加算体制

 いずれかが

「あり」又は

「対応可」

 看護体制強化加算

 「加算Ⅰ」

 

 「加算Ⅱ」

※上記(参考様式)は訪問看護・介護予防訪問看護それぞれ作成し添付すること。

 サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

 1   【別紙12-2】サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護)(エクセル:33キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2  【参考様式】サービス提供体制強化加算要件算定表((介護予防)訪問看護)(エクセル:44キロバイト) 別ウインドウで開きます

 
 

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04 (介護予防)訪問リハビリテーション

 ※「リハビリテーションマネジメント加算」とそれに関連する各加算については、「リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」(平成18年3月27日老老発0327001厚生労働省老健局老人保健課長通知)に併せ、 別紙「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画初頭の事務処理手順および様式例の提示について」(平成30年3月22日老老発0322第2号厚生労働省老健局老人保健課長通知)(PDF:260.3キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ算定してください。
 

 3. 【別紙1,1-2】介護給付費等に係る体制等状況一覧表((介護予防)訪問リハビリテーション)(エクセル:205.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 4.加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。 

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 中山間地域等における小規模事業所加算

 (規模に関する状況)

   「該当」
 社会参加支援加算    「あり」
 サービス提供体制強化加算    「あり」   1  【別紙12-3】サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション)(エクセル:44キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2 要件を満たすことが確認できる書類(様式任意)

 

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05 (介護予防)居宅療養管理指導

【体制届提出時に必要な書類】(みなし指定事業所の場合も必要です)

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. 【別紙1,1-2】体制等状況一覧表((介護予防)居宅療養管理指導)(エクセル:319.5キロバイト) 別ウインドウで開きます 

 
 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 5.加算に係る添付書類    次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 中山間地域等における小規模事業所加算

 (規模に関する状況)

「該当」 

 

 

06 通所介護

 
 【体制届提出時に必要な書類】

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(通所介護)(エクセル:67キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (参考様式1-2) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護用)(エクセル:46.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

  【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】 

  5.  加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 事業所規模

 全ての規模

 中重度者ケア体制加算

「あり」

 1 エクセル (参考様式3)算定要件確認表(中重度者ケア体制加算) 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)

 2 エクセル (参考様式6)常勤職員要件確認表(中重度者ケア体制加算・認知症加算用) 新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)

 ADL維持等加算        「あり」 
 認知症加算

「あり」

 1 エクセル (参考様式4)算定要件確認表(認知症加算) 新しいウィンドウで(エクセル:29.5キロバイト)

 2 研修修了者の修了証の写し

 3 エクセル (参考様式6)常勤職員要件確認表(中重度者ケア体制加算・認知症加算用) 新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)

 サービス提供体制強化加算

 「なし」以外

 1  (別紙12−5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:46.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2  (参考様式5)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)(エクセル:31.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護職員処遇改善加算

「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 割引

「あり」

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07 (介護予防)通所リハビリテーション

 ※「リハビリテーションマネジメント加算」とそれに関連する各加算については、「リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」(平成18年3月27日老老発0327001厚生労働省老健局老人保健課長通知)に併せ、 別紙「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画初頭の事務処理手順および様式例の提示について」(平成30年3月22日老老発0322第2号厚生労働省老健局老人保健課長通知)(PDF:260.3キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ算定してください。
 

 【体制届提出時に必要な書類】

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表【(介護予防)通所リハビリテーション】(エクセル:47.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (参考様式1-3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハ用)(エクセル:33.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 【加算の算定状況等に応じ必要な書類】

 5.  加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 事業所規模

 全ての規模

 中重度者ケア体制加算

 「あり」 

 社会参加支援加算

 「あり」

 エクセル (別紙18)通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 新しいウィンドウで(エクセル:35キロバイト) 

 エクセル (参考様式6)算定要件確認表(社会参加支援加算) 新しいウィンドウで(エクセル:31キロバイト)

サービス提供体制強化加算

 「なし」以外

 1  (別紙12−5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:46.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2 エクセル (参考様式4)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)  新しいウィンドウで(エクセル:31.5キロバイト)

 介護職員処遇改善加算

「なし」以外

※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 

(注)新規のみなし指定事業者の体制届については、「通所リハビリテーションのみなし指定について」をご覧下さい。 

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08 (介護予防)短期入所生活介護

 

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. (別紙1,1−2) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)短期入所生活介護)(エクセル:156キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:53キロバイト) 別ウインドウで開きます


 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 5.加算に係る添付書類   次の場合に提出が必要となります。 

 

加算の種類等 

  項目

 必要な書類

 看護体制加算             「なし」以外
 夜勤職員配置加算

 「なし」以外

(1)~(4):要件(加配していること)を満たしていることが確認できるもの

(3)、(4): 介護福祉士・認定特定行為業務従事者 名簿(様式1-2)(エクセル:37.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護ロボットの導入

 「あり」

  (様式22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:51キロバイト) 別ウインドウで開きます
 認知症専門ケア加算

 「加算Ⅰ」

又は

「加算Ⅱ」

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 

 「なし」以外

1  (別紙12−6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (エクセル:60.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【短期入所生活介護】(エクセル:55キロバイト) 別ウインドウで開きます

 (参考様式)職員の配置状況(エクセル:47キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 割引

 「あり」

  (別紙5) 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:51キロバイト) 別ウインドウで開きます

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09 (介護予防)短期入所療養介護【介護老人保健施設】

 【体制届提出時に必要な書類】
(1)介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合 


(2)介護療養型介護老人保健施設の(介護予防)短期入所療養介護の場合 

 1. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護療養型介護老人保健施設における短期入所療養介護】(ワード:45.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます
 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護療養型介護老人保健施設における短期入所療養介護)(エクセル:233キロバイト) 別ウインドウで開きます

※加算については本体老健での算定体制と同じになるため、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)」については、本体老健と同一用紙での提出も可能です。「介護報酬算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)は必ず提出してください。
 また、本体老健と重複する加算についての必要書類は本体老健で提出している場合に限り、省略できます。

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10 (介護予防)短期入所療養介護【病院・診療所】

 【体制届提出時に必要な書類】

 3. (別紙1、1-2)介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表(病院・診療所における短期入所療養介護)(エクセル:64.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)

 5. (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:59キロバイト) 別ウインドウで開きます


 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 6. 加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 療養環境基準

 「減算型」

 エクセル  (別紙6)平面図  新しいウィンドウで(エクセル:27キロバイト)
 サービス提供体制強化加算

 「なし」

以外

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます

 ※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~5に加え、必要な書類を添付して提出してください。

※以下の特定診療費の算定については、 特定診療費に関する留意事項(PDF:150.6キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ、上記1~5に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

 

<特定診療費>

 

加算の種類

 必要な書類

 重症皮膚潰瘍管理指導  エクセル 様式5 新しいウィンドウで(エクセル:17.5キロバイト)
 薬剤管理指導
  •  エクセル 様式6 新しいウィンドウで(エクセル:25キロバイト)、エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、配置図及び平面図
 理学療法(I)  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 作業療法  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 言語聴覚療法  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 集団コミュニケーション療法  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 精神科作業療法

 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式9 新しいウィンドウで(エクセル:23.5キロバイト)、配置図及び平面図

 

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11 (介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】

 【体制届提出時に必要な書類】
 1. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表 (介護予防)短期入所療養介護【介護医療院】(エクセル:54.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表  新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)
 5. (別紙13-5)介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:19.3キロバイト) 


 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 療養環境基準

(廊下・診療室)

 「減算型」

 エクセル  (別紙6)平面図  新しいウィンドウで(エクセル:27キロバイト)

 重度認知症疾患療養

 体制加算

 「なし」

以外

  (別紙24)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出(エクセル:20.6キロバイト) 別ウインドウで開きます

 サービス提供体制強化

 加算

 「なし」

以外

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 
※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~6に加え、必要な書類を添付して提出してください。
   また、本体介護医療院と重複する加算についての必要書類は本体介護医療院で提出している場合に限り、省略できます。

※以下の特別診療費の算定については、 特別診療費に関する留意事項(PDF:155.8キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ、上記1~6に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

 

<特別診療費>
 

 加算の種類

 必要な書類

 重症皮膚潰瘍管理指導
  •  エクセル 様式5 新しいウィンドウで(エクセル:17.5キロバイト)
 薬剤管理指導 エクセル 様式6 新しいウィンドウで(エクセル:25キロバイト)、エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、配置図及び平面図
 理学療法(I) エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 作業療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 言語聴覚療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 集団コミュニケーション療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 精神科作業療法

 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式9 新しいウィンドウで(エクセル:23.5キロバイト)、配置図及び平面図

 

12 (介護予防)特定施設入居者生活介護

 【体制届提出時に必要な書類】

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((予防)特定施設)(エクセル:53キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:41.5キロバイト) 別ウインドウで開きます


 【加算等の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 5. 加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。 

 

 加算等の種類

 項目

 必要な書類

 入居継続支援加算

 「あり」

  (別紙20)入居継続支援加算に関する届出書(エクセル:81キロバイト) 別ウインドウで開きます
 夜間看護体制

「対応可」

 エクセル (別紙9)夜間看護体制に係る届出書  新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)
 認知症専門ケア加算

「加算Ⅰ」

又は

「加算Ⅱ」 

加算(1):「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

加算(2):「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

※平成27年9月30日までの間にあっては、受講申込者がいる場合は受講申込書の写しも可

 サービス提供体制強化加算

 「なし」

以外

  (別紙12-14)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:44.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 特定施設入居者生活介護(短期利用型)

 算定

 (別紙)特定施設入居者生活介護(短期利用型)に係る届出書(エクセル:45.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 割引

 「あり」

  (別紙5) 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:51キロバイト) 別ウインドウで開きます
 
 

13 (介護予防)福祉用具貸与

 【体制届提出時に必要な書類】

 3. (別紙1、1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表((介護予防)福祉用具貸与) (エクセル:136.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

  【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 4.加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 中山間地域等における小規模事業所加算(規模に関する状況) 「該当」  (参考様式) 前年度平均利用者算定表(エクセル:43キロバイト) 別ウインドウで開きます
 

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14 介護老人福祉施設

※「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」の
 

 【体制届提出時に必要な書類】

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護老人福祉施設)(エクセル:145.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (参考様式)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:53キロバイト) 別ウインドウで開きます

 
 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 5.加算に係る添付書類   次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 日常生活継続支援加算

「あり」

 (様式12−6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (エクセル:60.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  (参考様式)日常生活継続支援加算算定要件管理表(エクセル:53キロバイト) 別ウインドウで開きます

※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件管理表(参考様式)」又はこれに準じた書類で記録して下さい。 

3  (参考様式)職員の配置状況 (エクセル:47キロバイト) 別ウインドウで開きます

 看護体制加算

「加算Ⅰ」

「加算Ⅱ」

 夜勤職員配置加算 「なし」以外

(1)~(4):要件(加配していること)を満たしていることが確認できるもの

(3)、(4): 介護福祉士・認定特定行為業務従事者 名簿(様式1-2)(エクセル:37.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護ロボットの導入

 「あり」

  (様式22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:51キロバイト) 別ウインドウで開きます

 栄養マネジメント加算

「あり」

 (様式11)栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:44キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  管理栄養士の資格証の写し

※算定される際は、「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」をご確認ください。 様式例(PDF:302.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 配置医師緊急時対応加算

「あり」

  (様式21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:51キロバイト) 別ウインドウで開きます
 看取り介護体制

「加算Ⅰ」

「加算Ⅱ」

 認知症専門ケア加算

 「加算Ⅰ」

又は

「加算Ⅱ」

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

 褥瘡マネジメント加算

「あり」

  (様式23)褥瘡マネジメントに関する届出書(エクセル:49キロバイト) 別ウインドウで開きます
 サービス提供体制強化加算

「なし」以外

 (様式12−6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書 (エクセル:60.5キロバイト) 別ウインドウで開きます
2  (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)(エクセル:55キロバイト) 別ウインドウで開きます

3  (参考様式)職員の配置状況(エクセル:47キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます
 割引

 「あり」

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15 介護老人保健施設

※「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」の
 
【体制届提出時に必要な書類】
(1)介護老人保健施設の場合

 

(2)介護療養型介護老人保健施設の場合
 1. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護療養型介護老人保健施設】(ワード:53キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (介護療養型介護老人保健施設)(エクセル:229キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (別紙13−2)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算((2))に係る届出(エクセル:87キロバイト) 別ウインドウで開きます

 5. (参考様式2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:33.5キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 6. 加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。  

 

 算定・加算の種類

 項目

 必要な書類

 在宅復帰・在宅療養支援機能加算

 「加算I」又は

 「加算II」

 療養体制維持特別加算(2)

 「あり」

 栄養マネジメント加算

 「あり」

 (様式11)栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:44キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  管理栄養士の資格証の写し

※算定される際は、「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」をご確認ください。 様式例(PDF:302.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 認知症専門ケア加算

 「加算I」又は

 「加算II」

「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

 褥瘡マネジメント加算

 「あり」

 サービス提供体制強化加算

 「なし」

以外

  (別紙12−7)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:84キロバイト) 別ウインドウで開きます

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます

特別療養費加算項目、リハビリテーション提供体制

(2)介護療養型介護老人保健施設の場合  診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し
 

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16 介護療養型医療施設

※「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」の
 

【体制届提出時に必要な書類】
 1. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【介護療養型医療施設】(エクセル:97キロバイト) 別ウインドウで開きます

 2. (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:54キロバイト) 別ウインドウで開きます

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧(介護療養型医療施設)(エクセル:113キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4.エクセル (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 新しいウィンドウで(エクセル:32キロバイト)

 5. (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:59キロバイト) 別ウインドウで開きます

 6.  (別紙13-4)介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:18キロバイト) 別ウインドウで開きます

 

 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】

 7. 加算に係る添付書類  次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

 療養環境基準

 「減算型」

 エクセル (別紙6)平面図 新しいウィンドウで(エクセル:27キロバイト)

 栄養マネジメント加算

「あり」

 (様式11)栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:44キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  管理栄養士の資格証の写し

※算定される際は、「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」をご確認ください。 様式例(PDF:302.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 認知症専門ケア加算

  「加算I」又は

 「加算II」

 「加算(1)」:「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

 「加算(2)」:「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

 サービス提供体制強化加算

 「なし」

以外

 エクセル (参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算) 新しいウィンドウで(エクセル:39キロバイト)

 介護職員処遇改善加算

 「なし」以外

 ※届出手続きについて別ウィンドウで開きます

 ※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~4に加え、必要な書類を添付して提出してください。

※以下の特定診療費の算定については 特定診療費に関する留意事項(PDF:150.6キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ、上記1~4に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

 

<特定診療費> 

 

 加算の種類

 必要な書類

 重症皮膚潰瘍管理指導
  •  エクセル 様式5 新しいウィンドウで(エクセル:17.5キロバイト)
 薬剤管理指導  エクセル 様式6 新しいウィンドウで(エクセル:25キロバイト)、エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、配置図及び平面図
 理学療法(I)  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 作業療法  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 言語聴覚療法  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 集団コミュニケーション療法  エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 精神科作業療法

 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式9 新しいウィンドウで(エクセル:23.5キロバイト)、配置図及び平面図

17 介護医療院

【体制届提出時に必要な書類】

 3. (別紙1)介護給付費算定に係る体制状況一覧(介護医療院)(エクセル:114キロバイト) 別ウインドウで開きます

 4. (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:15.4キロバイト) 別ウインドウで開きます

 5. (別紙13-5)介護医療院(Ⅰ型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:19.3キロバイト) 別ウインドウで開きます
 6. (別紙13-6)介護医療院(Ⅱ型)の基本施設サービス費に係る届出(エクセル:16.9キロバイト) 別ウインドウで開きます

 
 【加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類】
 5.加算に係る添付書類     次の場合に提出が必要となります。

 

 加算の種類

 項目

 必要な書類

療養環境減算

(廊下・診療室)

 「減算型」

栄養マネジメント加算

  

「あり」

1   (様式11)栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:16キロバイト) 別ウインドウで開きます

2  管理栄養士の資格証の写し

※算定される際は、「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(平成17年9月7日老老発第0907002号)」をご確認ください

サービス提供体制強化加算  「なし」

  以外

重度認知症疾患療養体制加算  「なし」

  以外

 介護職員処遇改善加算

「なし」

以外 

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1~6に加え、必要な書類を添付して提出してください。

※以下の特別診療費の算定については、 特別診療費に関する留意事項(PDF:155.8キロバイト) 別ウインドウで開きますを確認のうえ、上記1~6に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。


<特別診療費>

  加算の種類  必要な書類
 重症皮膚潰瘍管理指導 エクセル 様式5 新しいウィンドウで(エクセル:17.5キロバイト)
 薬剤管理指導 エクセル 様式6 新しいウィンドウで(エクセル:25キロバイト)、エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、配置図及び平面図
 理学療法(I) エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 作業療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 言語聴覚療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 集団コミュニケーション療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式8 新しいウィンドウで(エクセル:30.5キロバイト)、配置図及び平面図
 精神科作業療法 エクセル 様式7 新しいウィンドウで(エクセル:29キロバイト)、エクセル 様式9 新しいウィンドウで(エクセル:23.5キロバイト)、配置図及び平面図

 

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高齢者支援課 施設介護班、居宅介護班
電話:096-333-2217、096-333-2219
ファックス:096-384-5052
(ID:10346)

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