別記第12号様式(第12条関係)

クリーニング師免許証再交付申請書

年　　月　　日　

　熊本県知事　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　

　クリーニング師免許証の再交付を受けたいので、クリーニング業法施行規則第6条第1項の規定により、関係書類及び手数料を添えて申請します。	
　	本籍(都道府県名)	　	　	
	住所	　		
	免許証登録番号	　　第　　　　　　　号		
	免許証登録年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	性別	　		
	個人番号	　		
	旧姓・通称名
（併記していた場合）	（氏）	（名）		
					
	再交付申請の理由	　

		

　※添付書類
　　クリーニング師免許証を破り、又は汚した場合は、その免許証