別記第11号様式(第11条関係)
クリーニング師免許申請書

年　　月　　日　

　　熊本県知事　　　　　様

氏名　　　　　　　　　　　

　クリーニング師の免許を受けたいので、クリーニング業法施行規則第4条の規定により、関係書類及び手数料を添えて申請します。

記	
本籍	　	
住所	　	
生年月日	　	
性別		
個人番号		
業務を行おうとする場所	　	
旧姓・通称名
（併記を希望する場合）	（氏）	（名）	
			
　添付書類
　  　1  戸籍謄本、戸籍抄本又は本籍の記載のある住民票の写し（クリーニング師試験の申請時から氏名又は本籍に変更があった者については、戸籍謄本又は戸籍抄本）
　　　2　業務を行おうとする場所を記載した書類

（備考） 1　免許証に旧姓の併記を希望する場合は、「旧姓・通称名」欄に旧姓を記入してください。
2　外国籍の方で、免許証に通称名の併記を希望する場合は、「旧姓・通称名」欄に通称名を記入してください。