２　申請書等の一般的様式

熊本県都市計画法施行細則に定める申請書等の様式

 別記第１号様式（第２条関係）

	 設　　計　　説  　明　　書	
	
 設 計 の
 方    針		

 工区計画	 工区の名称	 工区面積	 着手予定年月日	完了予定年月日	
			      　　 平方メートル	
 　    年　 月　 日	
 　　  年　 月 　日	
	
 開

 発

 区

 域

 内

 の

 土

 地

 の

 現

 況	  地
  域
  地
  区	
 区 域 区 分	
   用　　途　　地　　域	
 その他の地域地区	
			
 □　市街化区域
 □　市街化調整区域
 □  非線引都市計画区域			
		  地
  目
  別
  の
  概
  要		
  宅  　地	
  農    地	
  山   林	
 公共施設用地	
 その他	
    計	
			
  面積	         平方メートル	           平方メートル	         平方メートル	     平方メートル	    平方メートル	   平方メートル	
			
  比率	      パーセント	      パーセント	     パーセント	      パーセント	 　  パーセント	    パーセント

     100	

 土地利用

 計    画		
  宅地用地	
 公共施設用地	
 公益的施設用地	
 その他の用地	
   　計	
		
 面 積	          平方メートル	     平方メートル	        平方メートル	     平方メートル	     平方メートル	
		
 比 率	         パーセント	      パーセント	        パーセント	       パーセント	      パーセント	

 公共施設

 の整備計

 画の概要		
    道路用地	
  公 園 用 地	
 排水施設用地	
 その他の用地	
   　計	
		
 面 積	      平方メートル	       平方メートル	        平方メートル	         平方メートル	         平方メートル	
		
 比 率	       パーセント	        パーセント	         パーセント	        パーセント	         パーセント	

 公益的施
 設の配置
 計画の概	       名　　 　称	　　 面　　　　積	 　   比　　　　率	
			               平方メートル	                    パーセント	
		
           計	               平方メートル	   　　             パーセント	
	 　注１　設計の方針の欄には、当該開発行為の目的、開発計画の設計に関して特に留意したこと等を
 　　　記入してださい。
 　　２  工区が分かれている場合は、総括及び工区毎に記入してくだい。
 　　３　公益的施設の配置計画の概要の欄の名称は小学校、保育所、日用品の店舗等と記入するもの
 　　　とし、比率は当該公益的施設の面積の開発区域の面積に対する比率を記入してください。	

 別記第１号様式付表１（第２条関係）

			
	        従前の公共施設一覧表		
		 従前の公共施設の有無	 有 無		
	
従前の公共
 
施設の名称	新旧対
照図に
付した
番号	廃止、
付替え
拡幅等
の別	    概　　　　要	    管   理   者	
 所有者の

 名　　称	

 摘   　要		
				
 延 長	 幅員
(管径)	
 面 積	
  名   称	同意の
有　無				
				 ﾒｰﾄﾙ	 ﾒｰﾄﾙ	 平方メートル						
	 　注１  従前の公共施設の名称の欄には、道路、公園等の種別ごとに記入してください。
   　２　同一物件に権利者が２以上ある場合は、摘要の欄にその旨を記入してください。
   　３　不要の文字は、消してください。		

 別記第１号様式付表２（第２条関係）

        新設する公共施設の一覧表		

		   新設する公共施設の有無	 有 無		
	
 新設する公

共施設の名称	
新旧対
照図に
付した
番　号	
  　 概　　　要	
  管理者となる

  べき者の名称	
 協議成立別

 協議中の別	

   摘　　要		
			
延　長	幅員
(管径)	
 面積					
			ﾒｰﾄﾙ	ﾒｰﾄﾙ	平方ﾒｰﾄﾙ					
	 　注１  新設する公共施設の名称の欄には、道路、公園等の種別ごとに記入してください。
   　２　概要欄の道路の幅員については有効幅員を道路の面積については道路敷の面積を記入し
 　　　てください。
   　３　同一物件に権利者が２人以上ある場合は、概要の欄にその旨を記入してください。
   　４　拡幅の場合は、従前の公共施設の番号、幅員等を摘要の欄に記入してください。
   　５　不要の文字は、消してください。		

 別記第１号様式付表３（第２条関係）

    　　付替えに係る公共施設の一覧表	
		 付替えに係る公共施設の有無	 有 無	
	
 従 前 の 公 共 施 設	
 付替えに係る公共施設	付け替え後にお

ける従前の公

共施設用地の

帰属	

 摘 　　要	

 名  　称	新旧対照図に

付した番号	土地所有者

の　名　称	
 名　　称	 新旧対照図に

 付した番号			
								
	 　注１　都市計画法第40条第１項の規定により公共施設の付替えをする場合に記入してください。
   　２　付替えに係る公共施設の欄には、従前の公共施設に対応する新設の公共施設の名称及び
 　　　番号を記入してください。
   　３　不要の文字は、消してください。	

別記第２号様式（第２条関係）

	 設　　計　　概　　要　　書	
	
 設 計 の
 方   針		

 開

 発

 区

 域

 内

 の

 土

 地

 の

 現

 況	

  地

  域

  地

  区	
    区   域   区   分	
      用  途  地  域	
  その他の地域地区	

 □  市街化区域

 □　市街化調整区域

 □　非線引区域			
		
  地

  目

  別

  の

  概

  要		
 宅 　地	
農   地	
 山   林	
 公共施設用地	
 その他	
 　合   　計	

 面 積	     平方メートル	   平方メートル	     平方メートル	        　　　　   平方メートル	     平方メートル	　                   平方メートル	

 比 率	      パーセント	      パーセント	       パーセント	 　    　   パーセント	       パーセント	                        パーセント	

 土地利用

 計    画		
  宅　地
  用　地	   公　共　施　設　用　地	
その他
の 用 地	

  合　　計	
				 道　路
 用　地	排 水 施
設 用 地	 その他
 用　 地	
 小　 計			

 面 積	    　平方メートル	    平方メートル	      平方メートル	     平方メートル	    平方メートル	   平方メートル	       平方メートル	
		
 比 率	    パーセント	   パーセント	     パーセント	    パーセント	    パーセント	   パーセント	         パーセント	
	 公　共　施　設　一　覧　表	
	
 従　前、

 新  設

 の  別	

公共施設の

名　　　称	
 新旧対
 照図に
 付した
 番号	
 廃止、
 付替え
 拡幅等
 の別	    概         　要	

 管理者の

 名  　称	同意又
は協議
成立の
有無	

 摘   要	

 延  長	
 幅 員

（管径）	

 面 積				
					  　メートル	   　メートル	平方メートル				
	 　注１　設計の方針の欄には、当該開発行為の目的、開発区域を工区に分けた場合における工区数、
 　　　工区ごとの面積及び完了予定年月日、当該開発計画の設計に関して特に留意したこと等を記
 　　　入してください。
   　２　公共施設の所有者と管理者が異なる場合は、摘要の欄に所有者の名称を記入してください。
   　３　概要の欄の道路の幅員については有効幅員を、道路の面積については道路敷の面積を記入
 　　　してください。	

様式第1号(任意)(第2条関係)

宅地造成及び特定盛土等に関する工事の概要

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1　工事主住所氏名	

2　設計者住所氏名	

3　工事施行者住所氏名	

4  土地の所在地及び地番
土地の代表地点の緯度経度	

（緯度：　　　度　　　分　　　秒、
　経度：　　　度　　　分　　　秒）	

5　造成等を行う土地の面積	
平方メートル　	

6　工事着手前の土地利用状況	

7　工事完了後の土地利用	

8　盛土のタイプ	
平地盛土・腹付け盛土・谷埋め盛土	

9　土地の地形	
渓流等への該当　有・無	

10

工　　事　　の　　概　　要	
イ	
盛土又は切土の高さ	
　メートル　	

ロ	
盛土又は切土をする土地の面積	
平方メートル　	

ハ	
盛土又は切土の土量	
切　土	
立方メートル	

	
	
盛　土	
立方メートル	

ニ	
擁　　　　　　壁	
番　号	
構　　造	
高　　　さ	
延　　　長	

	

	
メートル	
メートル	

	

	

	

	

	

ホ	
崖面崩壊防止施設	
番　号	
構　　造	
高　　　さ	
延　　　長	

	

	
メートル	
メートル	

	

	

	

	

	

ヘ	
排　水　施　設	
番　号	
種　　類	
内法寸法	
延　　　長	

	

	
センチメートル	
メートル	

	

	

	

	

	

ト	
崖面の保護の方法	

	
チ	
崖面以外の地表面の保護の方法	

	
リ	

	

ヌ	

	

ル	
工事着手予定年月日	
年　　月　　日	

ヲ	
工事完了予定年月日	
年　　月　　日	

ワ	

	

11　その他必要な事項	

	

（注意）

　1　宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和36年法律第191号）の規制を受ける場合は、本用紙を記入する
こと。
　2　1欄の工事主、2欄の設計者又は3欄の工事施行者が法人であるときは、氏名は、当該法人の名称及び代表者の氏名を記入すること。
　3　1欄の工事主が法人であるときは、工事主住所氏名ほか、当該法人の役員住所氏名を記入すること。
　4　2欄は、資格を有する者の設計によらなければならない工事を含む場合には、氏名の横に〇印を付すこと。
　5　4欄は、代表地点の緯度及び経度を世界測地系に従つて測量し、小数点以下第一位まで記入すること。
6　8欄は、該当する盛土タイプに〇印を付すこと。（複数選択可）
7  9欄は、渓流等（宅地造成及び特定盛土等規制法施行令（昭和37年政令第16号）第7条第2項第2号に
規定する土地をいう。）への該当の有無のいずれかに〇印を付すこと。
8  11欄は、宅地造成又は特定盛土等に関する工事を施行することについて他の法令による許可、認可
等を要する場合においてのみ、その許可、認可等の手続の状況を記入すること。

別記第３号様式（第３条関係）

	 開発行為許可申請者の資力及び信用に関する申告書

                                         　　　　                  　年　　月　　日

     熊本県知事　　　　　　　　様

                       　　　　　　申告者  住  所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                                           氏  名                          
                                          （名称及び代表者氏名）
 　　　　　　　　　　　                         電話番号
     都市計画法第33条第１項第12号に規定する必要な資力及び信用について次のとおり申告
   します。	
	 設 立 年 月 日	        年    月    日	 資 本 金	                        千円	
	 法令による登録等		
	 従  業  員  数	    　　　 　　　　   人（うち土木建築関係技術者　　　　　　人）	
	 前年度事業量	       　　　　 千円	  資産総額	                        千円	
	 前年度又は前年の
 納　　　税　　　額	法人税又は所得税　　   　　千円    事業税　　　     　　　千円	
	 主たる取引金融機関		
	 工事監理者の住所及び氏名		
	 役
 員
 略
 歴	職        名	氏       名	年 齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
				     歳	      年		

							

 宅
 地
 造
 成
 経
 歴	工事の名称	工事施行者	工事施行
場　　所	面　　積	許認可の年月
日　及び番号	着工及び完了
の   年   月	
					 　　　　平方メートル	 　 年　月　日
 　 第  　　号	     年   月着工
     年   月完了	
						    年  月  日
    第  　　号	     年   月着工
     年   月完了	
						    年  月  日
    第  　　号	     年   月着工
     年   月完了	
						    年  月  日
    第  　　号	     年   月着工
     年   月完了	
						    年  月  日
    第  　　号	     年   月着工
     年   月完了	
	 注１　法令による登録等の欄には、宅地建物取引業による宅地建物取引業者の免許、建築士法による建築
 　　士事務所の登録、建設業法による建設業者の許可等について記入してください。
   ２　この申告書には、次に掲げる書類を添付してください。
 　　(1) 前年度に係る法人税又は前年に係る所得税の納税証明書
     (2) 法人の登記簿謄本（個人の場合は履歴書）
     (3) 財務諸表（直前の事業年度のもの）	
※事業経歴書及び暴力団員等に該当しない旨の誓約書等を添付すること。
 別記第４号様式（第３条関係）

	 工事施行者の能力に関する申告書		

	 　　　　                                                         　年　　月　　日

    熊本県知事　　　　　　　様

                       　　　開発行為許可申請者　住  所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                                                 氏  名                          
                                                （名称及び代表者氏名）
                             　　　　工事施行者  住  所
                                                 氏  名                          
                                                （名称及び代表者氏名）

    都市計画法第33条第１項第13号に規定する必要な能力について次のとおり申告します。		
	 設立年月日	         年    月    日	 資 本 金	                         千円		
	 法令による登録等			
	 従業員数	   事     務	   技      術	   労     務	         計		
		          人	           人	          人	                人		
	
 前年度又は前年の納 税額	  　　法人税又は所得税　　　　　千円　事業税　　　　　　　千円		
	 主たる取引金融機関			
	 建設業法第２６条による主任
 技術者の住所及び氏名			
	 技
 者
 略
 歴	 　職　　　名	   氏        名	  年 齢	 存社年数	 資格、免許、学歴、その他		

	 宅
 地
 造
 成
 工
 事
 等
 施
 行
 経
 歴	  注 文 主
  の 氏 名	元請、下請
の  　　別	  工事施行
  場　　所	  面　　積	  許認可年月日	   完 了 年 月		
					             平方メートル	 　 年　月　日	  　　年　　月		
						  　年  月  日	      年    月		
						    年  月  日	      年    月		
						    年  月  日	      年    月		
						    年  月  日	      年    月		
	 注１ 法令による登録等の欄には、建設業法による建設業者の許可、建築士法による建築士事
    務所の登録等について記入してください。
   ２　この申告書には、次に掲げる書類を添付してください。
    (1)  前年度に係る法人税又は前年に係る所得税の納税証明書
    (2)  法人の登記簿謄本（個人の場合は履歴書）
   （3） 事業経歴書		

　※建設業許可書の写しを添付すること。
別記第５号様式（第４条関係）

 公共施設管理者開発行為同意書		
			
	                                               　　　　　　　　 年  　月  　日

    開発行為許可申請者　　 住所
　　　　　　　　　　　　　（所在地）
 　　　　　　　　　　      氏名      　　　　　　　　　　　  様
                          （名称及び代表者氏名）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者　名称
 　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　印

  　次の開発行為については、都市計画法第32条の規定により同意します。		
	
 １　関係する公共施設			
	 ２　開発行為の申請者住所及び
 　　氏名			
	
 ３  開発区域の地名及び地番			
	
 ４　開発区域の面積			

 ５  開発行為の目的			

 ６  同意の内容			

別記第６号様式（第４条関係）

	 管理予定者との協議経過書	
	
   開発区域の名称		
	
   公共施設の名称		
	   協 議 項 目	     協   議   内   容	       協   議   結   果（条 件）	
	
   設       計			
	
   管 理 方 法			
	
   土地の帰属			
	
   費用の負担			

   そ  の  他			

  協　議
 　　    　年　　月　  日	
  開発行為
  許可申請者	 住   所
 （所在地）
 氏   名                                 
 （名称及び代表者氏名）	

  管理予定者	
 名   称

 代表者職氏名                            印	

別記第７号様式（第５条関係）

	 開 発 行 為 等 同 意 書

                         　　　                             　　  　　年　　月　　日

     開発行為許可申請者　   住  所
　　　　　　　　　　　　　 （所在地）
                            氏  名                          様
                           （名称及び代表者氏名）

                                  権利者　住  所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                                          氏  名                       　　　  　印
                                         （名称及び代表者氏名）
                                                      電話番号

     私が権利を有する次の物件について開発行為及び開発行為に関する工事を行うことを都
   市計画法第33条第１項第14号の規定により同意します。
     なお、当該物件が公共施設の用に供する土地となる場合があっても異議ありません。	
	  物件の種類	   所在及び地番	  面　　積	  権利の種別	      摘           要	
			      平方メートル			

※　同意した者の印鑑証明書を添付すること。
別記第７号様式（第５条関係）付表

	 開発区域内権利者一覧表	
	
 物件の種類	
     所在及び地番	
 面   積	 権利の

 種　別	
 権利者の氏名	 同意の

 有　無	
  摘    要	
			   平方メートル					
	 注１　物件の種類の欄には、土地（地目）又は工作物の種別を記入してください。
 　２　権利の種別の欄には、所有権、抵当権等の別を記入してください。
 　３　同意の有無の欄には、その旨を記入し、協議中の場合は、その経過を示す
 　　説明書を添付してください。
   ４　同一物件に権利者が２人以上ある場合は、摘要の欄にその旨を記入してください。	

別記第８号様式（第６条関係）

	 設計者の資格に関する申告書

                                                   　　            年　　月　　日

    熊本県知事　　　　　　　　　　様

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　設計者   住　所
 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　氏　名                     
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号

    都市計画法第31条に規定する設計者の資格について次のとおり申告します。	
	 建に
 築よ
 士る
 法資
 等格	   資  格  内  容	    　取 得 年 月 日	 　  登録又は合格の番号	
		□１級建築士
□技術士（　　　部門）
□その他(          )	
   　   年　　月　　日		
	  学
  歴	 学校の名称	 学部及び学科	 　　 所　　在　　地	　  修　業　年　限	
						
	  実

  務

  経

  歴	  勤 務 先	  　所　  在  　地	　 職  名	　 在職期間（合計　年　月）	
					　   年　月から　　 年　月まで	
					   　年　月から　 　年　月まで	
					   　年　月から 　　年　月まで	
					   　年　月から　 　年　月まで	
	
  設

  計

  経

  歴	 事業主体	 工事施行者	   施 行 場 所	  面    積	  許認可の番号及び年月日	
					          平方メートル	 第　　　号
      年　　月　　日	
						 第　　　号
      年　　月　　日	
						 第　　　号
      年　　月　　日	
						 第　　　号
      年　　月　　日	
						 第　　　号
      年　　月　　日	
	
  都市計画法施行規則第19条の該当資格	 □第１号

 □第２号	
 イ ロ ハ ニ ホ ヘ ト チ	
	 注１　学歴の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入してください。
 　２　実務経歴及び設計経歴の欄には、宅地開発に関する経歴のみを記入してください。
 　３　都市計画法施行規則第19条に規定する資格を有することを証する書類を添付してください。	

別記第８号様式の２（第７条関係）
開 発 行 為 変 更 許 可 申 請 書

	   開発行為の変更の許可を受けたいので、都市計画法第35条の２第１　項の規定により次のとおり申請します。
   変更の許可を申請します。
    　　　　年　　月　　日
   熊本県知事　　　　　　　　　様
 　　　        　　許可申請者　住　所
 　　　　　      　            氏　名　　　　　　            
                             
	 　※　手数料欄	

 開
 発
 行
 為
 の
 変

 更

 の

 概

 要	    開発区域に含まれる
１
　　地域の名称		
		２　開  発  区  域  の  面  積	                        　　　　　平方メートル	
		３　予定建築物等の用途		
		４　工事施行者住所氏名		
		　　自己の居住の用に供するもの
５　自己の業務に用に供するもの
    その他のものの別		
		　　法第３４条の該当号及
６
　　び該当する理由		
		７　その他必要な事項		
	   開発許可の許可番号	   　　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　号	
	   変更の理由		
	 ※受付番号	   　　    年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　号	
	 ※変更の許可に付した条件		
	 ※変更の許可番号	   　　　　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　号	

備考　１  ※印の欄には、記入しないでください。
２　開発行為の変更の概要の欄（「その他の必要な事項」の欄を除く。）には、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。
３  「法第34条の該当号及び該当する理由」の欄には、申請に係る開発行為の変更が市街化調整区域内において行われる場合に記入してください。
４　「その他必要な事項」の欄には、開発行為の変更を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記入してください。

 　

別記第８号様式の３（第７条の２関係）

	 開 発 行 為 変 更 届 出 書

                                                      　　　　　　    年    月    日

    熊本県知事　　　　 　　　　　　様

                        　　　　 届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                           　　 　　     氏　名                               
                           　　     　　（名称及び代表者氏名）
                          　　   　　  

   開発行為の軽微な変更をしたので、都市計画法第35条の２第３項の規定により次のとおり届
 け出ます。		
	 開発許可の年月日

 及び番号	
            年　　月　　日　　　　　　第　　　　　号		

 変更に係る事項			

  変更の理由			
	 備考　変更に係る事項の欄には、変更前及び変更後の内容を対照させて記入してください。		

別記第９号様式（第８条関係）

	 既 存 権 利 届 出 書

 　　　　　　　　　　                    　　　　　　　　　　　　　　年    月    日
     熊本県知事      　　　　    　様

 　　　　　　　　　    　　　　　　　届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                          　　　　　 　      氏　名                               
                          　　　　　   　   （名称及び代表者氏名）
                           　　　　　    　  

    都市計画法第３４条第１３号の規定により次のとおり届け出ます。	
	    　職                  業
 １ 　　（法人の場合は業務内容）		
	
 土

 地	 ２　所在地及び地番		
		 ３  地　　　　　目	     農地転用許可番号　　年 　月 　日第　　号	
		 ４  地　　　　　積	                               　  平方メートル	
	 ５　権利を有していた目的		
	 ６　権利の種類、内容	     所有権、所有権以外の権利（　   　　　　）	
	 ７　備　　　　　　考		
	 ※受　付
   処理欄		
	 注　１　裏面の記入上の注意をよく読んで記入してください。
     ２　※印の欄には、記入しないでください。
     ３　不要な文字は、消してください。	

          （裏面）
　　　　　　　　　　　記入上の注意
　　　　　１欄：内容を具体的に記入してください。
（自己用の住居を建築する場合は、記入する必要はありません。）
　　　　　２欄：届出に含まれる地域の地名・地番をすべて記入してください。
　　　　　３欄：届出の土地が農地又は採草放牧地であった場合は、農地転用許可年月日番号も
　　　　　　　　記入してください。
　　　　　５欄：予定建築物等の用途を記入してください。
                （例）　自己用住宅建築のため（専用住宅）
          ６欄：該当する方を○で囲み、所有権以外の権利の場合は、（　）内にその権利の名
                称を記入し、かつ、内容についても具体的に記入してください。
  　    　　　　（例）（借地権）昭和44年11月25日に所有者熊本太郎氏（熊本市水前寺６丁目              　　　　  18番１号）と賃貸借契約成立

別記第11号様式（第10条関係）

 工 事 着 手 届 出 書

                                   　　                       　　　　年    月    日

    熊本県知事　     　　　　  　様

                        　　　　 届出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                            　　　　     氏　名                               
                                　　　　（名称及び代表者氏名）
                                 　　　　電話番号

   開発行為に関する工事に着手したので、熊本県都市計画法施行細則第10条の規定により、次のとおり届け出ます。	
開発許可の年月日及

び番号	
年 　　月 　　日　　　　　　第　     　号	
 開発区域に含まれる

 地域の名称		
 工事着手年月日	     　　　　  年 　　月　 　日	
 工
 事
 監
 理
 者	 住所及び氏名		
	 連絡場所	                     電話番号	
	 資格、免許等		
 主
 任
 技
 術
 者	 住所及び氏名		
	 連絡場所		
	 資格、免許等	                     電話番号	
 ※
 受
 付
 処
 理
 欄		
 注　※印の欄には、記入しないでください。	

別記第13号様式（第12条関係）

 地 位 承 継 承 認 申 請 書

                                                         　　　　　年   　月   　日

    熊本県知事　　　        　様

                          　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                              　　  　　　　　氏　名　　　　　　　　　          
                                 　　　　　　（名称及び代表者氏名）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

   開発許可を受けた地位の承継を受けたいので、都市計画法第45条の規定により、次のとおり申請します。	
 許可の年月日及び番号	           年 　　月 　　日　　　　　第　　　　　号	

 被承継人の住所
 氏                 名
 （名称及び代表者）		
 工事施行者の住所
 氏                 名
 （名称及び代表者）		
 権原取得年月日	                 年    月    日	

 承継理由	  所有権取得

  そ　の　他	

   受　　付
 ※
 　処理欄		 ※　手数料欄	
 注　１　承認理由の欄の「その他」については、具体的に記入してください。
 　　２　この申告書には、次の図書を添付してください。
 　　　(1) 権原を取得したことを証する書類（土地登記簿謄本、契約書等）
       (2) 申請者の資力及び信用に関する申告書
       (3) 工事施行者の能力に関する申告書
     ３　※印の欄には、記入しないでください。	

別記第14号様式（第15条関係）

	 工事完了公告前建築等承認申請書

                                          　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日

    熊本県知事　     　　　　　様

                         　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                             　　　　　　    　氏　名　　　　　　　　　　      
                                 　　　　　　 （名称及び代表者氏名）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   電話番号

   工事完了公告前の建築等について承認を受けたいので、都市計画法第37条第１号の規定により次のとおり申請します。	
	 開発許可年月日及び番号	            年　　月　　日　　　　第　 　　　　号	
	
 建築物等の敷地の所在地
 及び面積	

                                           平方メートル	
	 建築物等の用途		
	 建築物等の構造		
	 建築物等の種別		
	
 申請の理由		
	
   受　付
 ※
 　処理欄		
	 注　１　建築物等の構造欄には、木造、鉄骨造、鉄筋コンクリート造り等の別及び階数を記載してください。
 　　２　建築物等の種別の欄には、建築物にあっては新築、改築、増築、移転等を、特定工作物にあつては新設、増築、改築等の別を記
 　　載すること。
 　　３　※印の欄は記入しないでください。
 　　４　この申告書には、次の図面を添付すること。
       　縮尺1,000分の1以上の敷地位置図（承認を受けようとする敷地の位置及び建築物等の配置状況を明示してください。)	

別記第15号様式（第16条関係）

 	 建 築 物 特 例 許 可 申 請 書

                                          　　　 　　          　　 年  　月  　日

    熊本県知事      　　　　　　様

                     　　             申請者　住  所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （所在地）
                         　　                 氏  名                           
                        　　                 （名称及び代表者氏名）
                                    　　                   電話番号

   建築物の許可を受けたいので、都市計画法第41条第２項ただし書の規定により次のとお
 り申請します。	
	 開発許可の年月日及び番号	              年 　　月　 　日　    　　　  第　    　号	
	 定められた制限の内容		
	 建築物の用途		
	 建築物を建築しようとする
 土地の所在及び地番		
	 許可を受ける具体的内容		
	 ※受付の年月日及び番号	   　　　　　  年　　月　　日     　 　　　 第　　　　号	
	 ※許可に付した条件		
	 ※許可の年月日及び番号	               年　　月　　日      　       第  　　　号	
	
   受　付
 ※
 　処理欄		 ※　手数料欄	
	 注　※印の欄には、記入しないでください。	

別記第16号様式（第16条関係）

 建　築　物　概　要　書	
	
 主　要　用　途		  敷地面
  積との
  百分比	   　     　 　　パーセント	
		 　  建　築　面　積	   延　べ　面　積	 　  敷　地　面　積	
	  申　請　部　分	      　　　  　 平方メートル	 　 　　　     平方メートル		
	  申請以外の部分				
	  合　　　　　計			     　　    　     平方メートル	
	                       建 築 物 の 棟 別 の 概 要	
	  棟

 番号	
  用     途	 建築物

 の種別	
  構    造	
 階数	
  建築面積	
  延べ面積	
 最高の高さ	
						     平方メートル	      平方メートル	　　        メートル	

									

	

  備

  考		

別記第17号様式（第17条関係）

	 予定建築物等以外の建築物等許可申請書

                                               　　　          　   年　　月　　日

 　 熊本県知事　     　　　　　　様

                       　　  　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                           　　      　　　　　氏　名　　　　　　　　　　      
                               　　   　　　　（名称及び代表者氏名）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

 　予定建築物等以外の建築物の新築、改築、用途の変更又は特定工作物の新設の許可を受け
 たいので、都市計画法第42条第１項ただし書きの規定により、次のとおり申請します。	
	 開発許可の年月日及び番号	          年    月    日      　　     第    　　号	
	 予定建築物等の用途		
	
 土地の所在及び地番		
	 新築改築若しくは用途の変
 更又は新設後の建築物等の
 用途		
	 都市計画法第34条の該当す
 る号及び理由		
	 新築改築若しくは用途の変
 更又は新設の理由		
	 ※受付の年月日及び番号	                年    月    日　          　第　    　号	
	 ※許可に付した条件		
	 ※許可の年月日及び番号	                年    月    日              第　    　号	
	
   受  付
 ※
   処理欄		※手数料欄	
	 注１　※印の欄には、記入しないでください。
 　２　不要の文字は、消してください。	

別記第18号様式（第19条関係）

 建 築 等 許 可 申 請 書

                                                         　　　　　　年    月    日

   熊本県知事        　　　　　様

              　　           　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                  　　               　　　　　氏　名　　　　　　　　　　      
                      　　            　　　　（名称及び代表者氏名）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
   都市計画法第65条第１項の規定による許可を受けたいので、関係図書を添えて次のとおり申
 請します。		

 施 行 者 住 所 氏 名			

 代理人住所氏名			
 土地の所在者又は関係

 人住所氏名			

 敷地の所在及び地番			

 申   請   概   要	 工 事 種 別	  構     造	  建坪又は数量	  用途又は目的		
						
	建築物工作物
新築増築改築移転
土地の形質の変更
物件の設置たい積		  棟数　　　棟
　　　　　　        　　　　平方メートル

           平方メートル			

 敷　　地　　面　　積	 
申　請　部　分	 
申 請 以 外
　の  部  分	  合  　　計	  
敷地面積の敷地面積
  に対する比率
		
	    　　　 平方メートル	　          　　 平方メートル	          平方メートル	           パーセント		
 建築面積又は工事面積			
 延べ面積
 工事予定			
			
	 着 手	      　年   月   日	しゅん功	     　年　　月　　日		
 備                考			

 市町村長の記載事項	
都市計画決定
                年 月 日
都市計画事業認可	      　　　         　
建設省
　　　  年  月  日   　　告示第   　号
       　     　　　　熊本県		
	  許可内容			
	  事業執行計画			
	  参考となるべき事項			
 注　申請に必要な事項のみ記入し、不要の文字は、消してください。		

別記第20号様式（第21条関係）

	 開発行為又は建築に関する証明書の交付申請書

                                                                   年    月    日

   熊本県知事                　様

                        　　  　　　　 申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）
                            　　　　　　     　氏　名　　　　　　　　　　      
                                　　　　　　  （名称及び代表者氏名）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

   建築基準法第６条第１項の規定による確認を申請するため、次の建築（築造）計画が都市
 計画法（第29条、第37条、第41条、第42条、第43条、第53条）の規定に適合していることの
 証明書の交付を受けたいので、熊本県都市計画法施行細則第21条の規定により申請します。	
	 土地の所在地、地番
 地目及び地積		
	 開発許可番号又は
 建築許可番号	
    　　    年　　　月　　　日　第　　　　　　　　号	
	
 区　域　区　分	  市街化区域			
		  市街化調整区域			

 建築（構造）計画	 開発行為	  有・無	 敷地面積	        　　             平方メートル	
		 用　　途		 建築（構造）面積	  　　　　　             平方メートル	

		 築 物 等
 の 種 別		
 延べ面積	  　　　　　             平方メートル	
	
 証明を必要とす
 る内容及び理由		
	  受  付
 ※
  処理欄		
	 注１　建築確認申請書の写しを添付してください。
 　２　※印の欄は、記入しないでください。
   ３  不要の文字は、消してください。	

 別記第20条の２（第21条の２関係）

	 都市計画法による命令の公示

   所在地

   命令を受けた者の氏名

 　この　　　　は、都市計画法に違反しているので、　　年　　月　　日付けで、同法第81条
 に基づき　　　　　　　　　　を命じた。

 注
 　１　この標識を損壊したものは、公文書毀棄罪で罰せられます。
   ２　この命令に違反して　　　　　　を行った場合は、罰せられます。
　　　　　　　　　
                             水道事業者名             水道
   ３　　　　年　　月　　日  電気事業者名  に対して   電気   の供給の申し込みの承諾
              　　　　　　   ガス事業者名             ガス

     を保留するよう要請しています。

       　年　　月　　日

      　                          　　　  　      熊本県知事	

別記第21号様式（第22条関係）

（第１面）
　　　第　　　号

立入検査等をする職員の携帯する身分を示す証明書

写　　真

　　職　　名

氏　　名

　　生年月日　　　年　　月　　日生

　　　　 年　　月　　日交付
　　　　 年　　月　　日限り有効

　　　熊本県知事　　　　　　　　　　　印	
（第２面）
この証明書を携帯する者は、下表に掲げる法令の条項のうち、該当の有無の欄に丸印
のある法令の条項により立入検査等をする職権を有するものです。　
法　令　の　条　項	
該当の有無	

	

	

	

	

	

	

	

（備考）
１　この証明書は、用紙１枚で作成することとする。
２　法令の条項の欄に、この証明書を使用して行う立入検査等に係る法令の条項を記載すること。
３　該当の有無の欄に、立入検査等をする職権を有する場合は「○」を、有しない場合は「－」を記載すること。
４　記載する法令の条項の数に応じて、行を適宜追加すること。第２面については、その全部又は一部を裏面に記載することができる。
５　裏面には、参照条文を記載することができる。

別記第22号様式（第24条関係）

                                                                 №                 
 開  発  登  録  簿  調  書	
	 市町村名		 番  号		
	
  開

  発

  許

  可	
 許 可 番 号	
    　 第　　      号	

許 可 を

受けた者	
住所(所在地）		
	
 許可年月日	
   　　年　  月 　 日		  氏     名

（名称及び代表者氏名）		

  承

  継	
 承 認　番　号	
　　   第　　　 　 号	

承継人	
住所（所在地）		
	
 承認年月日	
 　　　年　　月　　日		  氏     名

（名称及び代表者氏名）		

  当

  初

  許

  可	 開発区域に含
 まれる地域の
 名称		総面積       平方メートル	工　区

面　積	          平方メートル	
			工区数       　工区		       　 平方メートル	
	 予定建築物等

 の　用　途		
	 都市計画法
 第41条の規定に
 よる制限の内容		
	 区域地域等		
	 
公共施設の種類		
	
 工事施行者	  住   所

（所在地）		  氏     名

(名称及び代表者氏名)		

  変
  更
  許
  可	 変更許可番号	変更許可年月日	                変  更　の　内　容	

  工
  事
  完
  了
  検
  査	  工　    区 　   名	 検査年月日	                     摘　                 要	

  備

  考	 工事着手年月日　　　年　　月　　日
 工事完了年月日      年　　月　　日
 検査済証年月日      年　　月　　日　　　　　第　　　  号

 　　年　　月　　日　　熊本県公報第　　　　　号　　熊本県公告第　　　　号	
 注　摘要の欄には、公共施設のみの場合は、その名称を記入してください。	

別記第２３号様式（第２５条関係）

開発登録簿の写しの交付請求書

                                                                　　　　　年　　　月　　　日

熊本県県知事　　　　　　様

                              　　　　　 　     請求者 　住所（所在地）
                                  　    　　　　　 

                              　　　　　    　  　　　　 氏名（名称及び代表者氏名）　
　
　　　　　　　　　　
　電話番号

　　　　
都市計画法第４７条第５項の規定により、次のとおり開発登録簿の写しの交付を受けたいので請求します。

開発許可の年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　　　	
開発許可を受けた者の住所(所在地)
及び氏名（名称及び代表者氏名）	　	
開発区域に含まれる地域の名称		
写しを必要とする理由		
写しの交付請求枚数　	調書　　　　　　枚　　　　　　図面　　　　　　枚　	
※　手数料欄	

　	

備考  1　※印のある欄は、記入しないでください。
      2  この請求書の様式は、九州各県(沖縄県を除く。以下同じ。)の共通様式ですので、請求の宛先を書き換えていただければ、九州各県の請求書の様式として利用できます。

都市計画法施行規則（昭和４４年建設省令第４９号）

に定める様式                   

別記様式第二（第十六条関係）

開 発 行 為 許 可 申 請 書
　　都市計画法第２９条第　項の規定により、開発行為の
 　許可を申請します。

    　　　　年　　月　　日

   熊本県知事　　　　　　　　　様

 　　　　　許可申請者　住　所
 　　　　　　          氏　名　　　　　　         　     
                      （名称及び代表者氏名）
                             電話番号	 　※ 手数料欄	

 開

 発

 行

 為

 の

 概

 要	
  1  開発区域に含まれる
　 　地域の名称		
	
 ２　開  発  区  域  の  面  積	  　　
公簿
                        　　　　　平方メートル
  　　実測	
	 ３　予定建築物等の用途		
	
 ４　工事施行者住所氏名		
	
 ５　工事着手予定年月日	
   　　　   　　　　　年　　　月　　　日	
	
 ６　工事完了予定年月日	
   　　　  　　　 　　年　　　月　　　日	
	　 　自己の居住の用に供する
 ７　もの、自己の業務の用に
　　 供するもの、その他の
    ものの別
		
	　 　法第３４条の該当号及
 ８
　 　び該当する理由		
	 ９　その他必要な事項		
 ※  受付番号	 　　  　年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　号	
 ※  許可に付した条件		
 ※  許可番号	 　　　  年　　月　　日　熊本県指令　　第　　　　号	

備考  １ 宅地造成及び特定盛土等規制法（昭和 36 年法律第 191 号）第 10 条第 1 項の宅地造成等工事規制区域内において行われる宅地
造成又は特定盛土等に関する工事は、本許可を受けることにより、同法第 12 条第 1 項の許可を受けたものとみなされます。
　　  ２ 宅地造成及び特定盛土等規制法第 26 条第 1 項の特定盛土等規制区域内において行われる特定盛土等に関する工事は、本許可を受
けることにより、同法第30条第1項の許可を受けたものとみなされます。
　 　　　３ 津波防災地域づくりに関する法律（平成 23 年法律 123 号）第 73 条第 1 項の特定開発行為は、本許可を受けることにより、同
項の許可を受けたものとみなされます。
４ 許可申請者又は工事施行者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
５ ※印のある欄は記載しないこと。
６ 「法第 34 条の該当号及び該当する理由」の欄は、申請に係る開発行為が市街化調整区域内において行われる場合に記載すること。
７ 「その他必要な事項」の欄には、開発行為を行うことについて、農地法その他の法令による許可、認可等を要する場合には、そ
の手続の状況を記載すること。

 別記様式第三（第十六条関係）

資　金　計　画　書

　１．収 支 計 画

	            科　　　　　　目	            金　　　　　　　額		
	
 収

 入	 処　分　収　入
     宅地処分収入
     ○　○　○
 補　助　負　担　金
     ○　○　○
　　 ○　○　○
     ○　○　○
         計			

 支

 出	 用　地　費

 工　事　費
     整地工事費
     道路工事費
     排水施設工事費
     給水施設工事費
     ○　○　○
     ○　○　○
 付　帯　工　事　費
 事　務　費
 借　入　金　利　息
 ○　○　○
     計			

 ２．年度別資金計画

                                                                         （単位：千円）

	                   　　  年度

 科目	
　 年　度	
   年　度	
   年　度	
     計	

 支

 出	 事　業　費
　 用　地　費
   工　事　費
　 付帯工事費
　 事　務　費
   ○　○　○
 借　入　償　還　金
   ○　○　○
       計					

 収

 入	 自　己　資　金
 借　入　金
   ○　○　○
 処　分　収　入
   宅地処分収入
   ○　○　○
 補助金負担金
   ○　○　○
   ○　○　○
       計					
	  借　入　金　の　借　入　先					

　

 別記様式第四（第二十九条関係）

工 事 完 了 届 出 書

　　　　年　　月　　日　

熊本県知事　　　　　　　　　様

                                          届出者　住　所
　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　  氏　名　　　　　　         　     
                     　　　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第３６条第１項の規定により、開発行為に関する工事（許可番号　   年 　月 　日熊本県指令建第　　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。

記

　　１．工事完了年月日                               　　  年　　月　　日

　　２．工事を完了した開発区域又は
 　　   工区に含まれる地域の名称   

	 ※ 受付番号	　　　　  　年　　　月　　　日　　　　　　第　　    号	
	 ※ 検査年月日	      　　　年　　　月　　　日	
	 ※ 検査結果	               　合               否	
	 ※ 検査済証番号	    　　  　年　　　月　　　日            第　　　　号	
	 ※ 工事完了公告年月日	    　　  　年　　　月　　　日            第　　　　号	

     備考　１   届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び、代表者の氏名を記載
すること。
２   ※印のある欄は記載しないこと。 

別記様式第五（第二十九条関係）

公 共 施 設 工 事 完 了 届 出 書

                                                　　　　　　　 　  　　年　　月　　日

　　熊本県知事                  　 様

                  　　　　　　　　　　届出者      住　所
　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　  氏　名　　　　　　         　     
                     　　　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第３６条第１項の規定により、公共施設に関する工事（許可番号　　年　　月　　日熊本県指令建第　　　　号）が下記のとおり完了しましたので届け出ます。　　

記

   １　工事完了年月日                    　　　　　　    　　年　　月　　日

   ２　工事を完了した公共施設が存する開発区域
     又は工区に含まれる地域の名称

   ３　工事を完了した公共施設

 ※受付番号	     　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　　号	
 ※検査年月日	     　　　年　　　月　　　日	
 ※検査結果	               合　　　　　否	
 ※検査済証番号	     　　　年　　　月　　　日　　　　　　　第　　　　　　号	
 ※工事完了公告年月日	     　　　年　　　月　　　日	

     備考　１   届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び、代表者の氏名を記載
すること。
２   ※印のある欄は記載しないこと。 

 別記様式第六（第三十条関係）

開発行為に関する工事の検査済証

建第　　　　　　　　号　
　　年　　月　　日　

熊本県知事 　　　　　　　　　　　

　下記の開発行為に関する工事は、　  　年　　月　　日検査の結果、都市計画法第２９条の規定による開発許可の内容に適合していることを証明します。

記

	 １ 許 可 番 号	   　　　　  年　　　月　　　日　　熊本県指令　　　第　　　　号	
	 ２ 開発区域又は
 　 工区に含まれ
    る地域の名称
    面　　　　積		
	 ３ 許可を受けた
    者の住所及び
    氏名		

	  予定建築

  物の用途			

 別記様式第七（第三十条関係）

公共施設に関する工事の検査済証

建第　　　　　　　　号　
　 　年　　月　　日　

熊本県知事 　　　　　　　　　　　　

　下記の開発行為に関する工事は、　  　年　　月　　日検査の結果、都市計画法第２９条の規定による開発許可の内容に適合していることを証明します。

記

	 １ 許 可 番 号	  　　  　年　　　月　　　日　熊本県指令　　　第  　　　号	
	 ２ 工事を完了した公共
 　 施設が存する開発区
    域又は工区に含まれ
    る地域の名称		
	 ３ 工事を完了した公共
    施設		
	 ４ 許可を受けた者の住
    所及び氏名		

 別記様式第八（第三十ニ条関係）

開発行為に関する工事の廃止の届出書

　　年　　月　　日　

　　　熊本県知事　 　　　　　　　　　　  様

                               　　　届出者       住　所
　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　  氏　名　　　　　　         　    

　都市計画法第３８条の規定により、開発行為に関する工事（許可番号　　  年　　月　　日熊本県指令　　第　　　　号）を下記のとおり廃止しましたので届け出ます

記

	  １．開発行為に関する工事を

     廃止した年月日	
              　 　  年　 　月　　 日	
	  ２．開発行為に関する工事の
 　   廃止に係る地域の名称		
	  ３．開発行為に関する工事の

 　　 廃止に係る地域の面積	
                                         平方メートル	

備考 １ 届出者が法人である場合においては、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

 別記様式第九（第三十四条関係）

建築物の新築、改築若しくは用途の変更
又は第一種特定工作物の新設許可申請書

                                                        　新　　　築
                                           建 築 物
                                                      　  改　　　築
   都市計画法第４３条第１項の規定により、　第一種特  の
                                                          用途の変更
                                           定工作物
                                                        　新　　　設
   の許可を申請します。
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　  年　　月　　日
   熊本県知事　　　　　　　　　様

 　　　　　　許可申請者　住　所
 　　　    　　　　      氏　名　　　　　　  　　　       　     	  ※手数料欄	
    建築物を建築しようとする土地、用途の変
 　 更をしようとする建築物の存する土地又は
 1. 第一種特定工作物を新設しようとする土地
 　 の所在、地番、地目及び面積	

                    　　　　           平方メートル	
    建築しようとする建築物、用途の変更後の
 2. 建築物又は新設しようとする第一種特定工
    作物の用途		
    改築又は用途の変更をしようとする場合は
 3.既存の建築物の用途		
    建築しようとする建築物、用途の変更後の
    建築物又は新設しようとする第一種特定工
    作物が法第３４条第１号から第１０号ま
 4.で又は令第３６条第１項第３号ロからホの
 　いずれの建築物又は第一種特定工作物に
    該当するかの記載及び理由		
 5. そ の 他 必 要 な 事 項		
  ※　受付番号	 　　　  年　　月　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
  ※  許可に付した条件		
  ※  許可番号	  　　   年　　月　　日　熊本県指令　　第　　　　　号	

  備考 １ 許可申請者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
２ ※印のある欄は記入しないこと。
       ３ 「その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第一種特
　　　　　定工作物の新設をすることについて他の法令による許可、認可等を要する場合には、そ
　　　　　の手続きの状況を記入すること。