別記第19号様式(第12条関係)
第　　号　
年　　月　　日　
　　熊本県知事　　　　　　　様
設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　
軽費老人ホーム事業廃止届
　下記のとおり軽費老人ホームの経営を廃止するので、社会福祉法第64条の規定により届け出ます。
記
施設の名称	　	施設の種類	軽費老人ホーム(A型)
軽費老人ホーム(B型)
ケアハウス	
施設の所在地	　	
廃止予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止の事由	　	
現に利用している者に対する措置	　	
財産処分の方法(市町村を除く。)	　	
その他参考事項	　	
注　不要の文字は抹消してください。