別記第15号様式(第10条関係)
第　　号　
年　　月　　日　

　　熊本県知事　　　　様

設置者の住所(所在地)　　　　　　　　　　　
設置者の氏名(名称)　　　　　　　　　　　

軽費老人ホーム設置届
　　軽費老人ホームを経営するので、社会福祉法第62条第1項の規定により下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
記
施設の名称	　	施設の種類	軽費老人ホーム(A型)
軽費老人ホーム(B型)
ケアハウス	
施設の所在地	　	
設置者の氏名又は名称	　	設置者の住所	　	
設置者の経歴及び資産状況　　　　　　　　	　別紙のとおり	
建物その他の設備の規模及び構造　　　　　	　別添平面図及び求積票(各室別)
　建築基準法による検査済証写しのとおり	
施設の管理者及び実務を担当する幹部職員の氏名及び経歴　　　　	職名	氏名	経歴	
	　	　	別紙のとおり	
	　	　	　	
事業開始の予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
福祉サービスを必要とする者に対する処遇の方法	　	
添付書類	1　土地及び建物に係る権利関係を明らかにする書類
2　施設を設置しようとする区域の市町村の意見書(市町村が当該市町村の区域内に設置しようとする場合を除く。)
3　条例、定款その他の基本約款
4　就業規則又はこれに類するもの	
注　不要の文字は抹消してください。