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児童福祉法に係る指定申請書様式について

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0001978 更新日:2020年8月1日更新

※変更届出、再開・廃止・休止届出書、指定辞退届出書、変更申請書については、こちらをご参照ください。
児童福祉法に係る変更届、休止・再開・廃止届等について
※更新手続きについては、こちらをご参照ください。
☆☆指定障害児通所支援事業者及び指定障害児入所施設に係る指定の更新について

1 指定障害児通所支援の指定申請等の手引き【平成30年3月】Ver.3

「指定障害児通所支援事業者等の指定申請等の手引き」を作成しましたので、新規申請等をお考えの事業者等の皆様は、ご活用ください。
 また、事前相談時に確認させていただきます「事業実施計画書」、「年間収支見込計算書(別紙1)」及び「利用予定名簿(別紙2)」を掲載しました。事前相談時には作成のうえ、持参いただくようお願いします。

2 新規指定に必要な書類一覧

新規指定に際しては、下記の一覧により必要な書類を添付してください。

※児童福祉法第35条に基づき、国、県、市町以外の者が児童福祉施設(児童発達支援センター)を設置するにあたっては、指定申請とは別に、厚生労働省令の定めるところにより、県知事の児童福祉施設の設置認可が必要です。

※申請書の提出の際は、必ず自己点検表で確認の上、申請書と併せて提出してください。

3 指定申請様式

指定申請に際しては、下記のうち必要な書類を使用してください。

内容

【参考様式1:平面図】
【参考様式2:設備・備品等一覧表】
【参考様式3:○○経歴書】
 ※○○については、児童発達支援管理責任者、管理者、保育士、児童指導員等の職種名を必ず記載してください。
 従業員経歴書等の記載は認めません。
【参考様式3の2:児童発達支援管理責任者・管理者 履歴】
【参考様式4:障害児又はその保護者からの苦情を解決するために講じる措置の概要】
【参考様式5:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表】
【参考様式6:児童福祉法第21条の5の15第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書】
【参考様式6-2:役員等名簿兼誓約書(法人用)(熊本県暴力団排除条例)】
【参考様式6-3:誓約書(法人以外)(熊本県暴力団排除条例)】
【参考様式7:実務経験証明書 ※原則、原本を提出してください。】
【建築物関連法令等に関する届出書】

内容

【(通所支援)加算添付資料確認表】
【障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表】
【報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援)】
【利用児一覧(児童発達支援)】
【報酬算定区分(放課後等デイサービス)】
【利用児一覧(放課後等デイサービス)】
【児童指導員等配置加算及び児童指導員等加配加算に関する届出書】
【訪問支援員特別加算体制届出書】
【看護職員加配加算に関する届出書】
【福祉専門職員配置等加算に関する届出書】別紙1‐1、別紙1‐2、別紙1‐3
【栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書】
【特別支援加算体制届出書】
【強度行動障害児特別支援加算届出書】
【送迎加算に関する届出書(重症心身障害児)】
【延長支援加算体制届出書】
【共生型サービス体制強化加算に関する届出書】
【経歴証明書】
【実務経験証明書】

内容

【(入所施設)加算添付資料確認表】
【障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表】
【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表】
【福祉専門職員配置等加算に関する届出書】別紙1‐1、別紙1‐2、別紙1‐3
【重度障害児支援加算(新規追加分)に関する届出書】
【小規模グループケア加算体制届出書】
【栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書】
【実務経験証明書】
【経歴証明書】
【児童指導員等加配加算に関する届出書(福祉型障害児入所施設)】
【保育職員加配加算(医療型障害児入所施設)】
【看護職員配置加算(福祉型障害児入所施設)】
【強度行動障害児特別支援加算(福祉型障害児入所施設)】
【心理担当職員の配置体制加算に関する届出書】
【心的外傷のため心理療法を必要とする障害児】

※児童発達支援管理責任者がどの要件を満たしているかを確認の上、申請書類に加えてご提出ください。

4 障害児通所支援事業者の運営規定作成例について

障害児通所支援事業者の運営規定作成例について掲載します。
作成や変更される際の参考にしてください。

5 業務管理体制の整理と届出について

業務管理体制の整備と届出については、こちらも参照ください。
(URL貼り付け予定)

6 児童福祉施設(児童発達支援センター)の設置について

児童発達支援センターを設置する場合、児童福祉法第35条に基づき、児童福祉施設(児童発達支援センター)の設置認可が、指定申請とは別に、厚生労働省の定めるところにより必要です。
児童発達支援センターを設置される際は、指定申請と併せて、児童福祉施設設置認可申請書を提出してください。

7 研修受講報告書

児童発達支援管理責任者の要件である研修の修了状況を報告する際、ご活用ください。

8 放課後等デイサービスガイドラインについて

9 児童発達支援ガイドラインについて

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