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福祉サービス第三者評価基準等

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0002473 更新日:2021年3月18日更新

 

評価基準・公表様式・評価調査票・利用者調査票

評価基準を策定・改定し、令和3年(2021年)4月1日から施行します。

策定・改定後の評価基準、公表様式、評価調査票及び利用者調査票を以下に掲載しています。

評価基準は、福祉サービスの種別に応じて定められています。

区分 評価基準

評価基準

県の修正等見え消し版)

公表様式 評価調査票 利用者調査票

1 共通版(2~18以外の種別に適用されます)

共通版 (PDFファイル:516KB)

共通版 (Wordファイル:174KB)

共通版 (PDFファイル:560KB) 共通版 (Wordファイル:222KB) 共通版 (Excelファイル:58KB)

共通版(Excelファイル:30KB)

2 特別養護老人ホーム版

特別養護老人ホーム版 (PDFファイル:683KB)

特別養護老人ホーム版 (Wordファイル:235KB)

特別養護老人ホーム版 (PDFファイル:719KB) 特別養護老人ホーム版 (Wordファイル:222KB) 特別養護老人ホーム版 (Excelファイル:69KB) 福祉サービス利用者調査票
3 通所介護版

通所介護版​ (PDFファイル:666KB)

通所介護版​ (Wordファイル:196KB)

通所介護版​ (PDFファイル:771KB) 通所介護版​ (Wordファイル:212KB) 通所介護版​ (Excelファイル:70KB)
4 訪問介護版

訪問介護版 (PDFファイル:672KB)

訪問介護版 (Wordファイル:197KB)

訪問介護版 (PDFファイル:787KB) 訪問介護版 (Wordファイル:216KB) 訪問介護版 (Excelファイル:71KB)
5 養護老人ホーム版

養護老人ホーム版 (PDFファイル:692KB)

養護老人ホーム版 (Wordファイル:238KB)

※令和3年(2021年)3月17日付け新規策定 養護老人ホーム版 (Wordファイル:222KB) 養護老人ホーム版 (Excelファイル:69KB)

6 軽費老人ホーム版  

軽費老人ホーム版 (PDFファイル:691KB)

軽費老人ホーム版 (Wordファイル:239KB)

※令和3年(2021年)3月17日付け新規策定

軽費老人ホーム版 (Wordファイル:223KB)

軽費老人ホーム版 (Excelファイル:70KB)

7 障がい者・児(居住系サービス)版

障がい者・児(居住系サービス)版 (PDFファイル:718KB)

障がい者・児(居住系サービス)版 (Wordファイル:208KB)

障がい者・児(居住系サービス)版 (PDFファイル:867KB) 障がい者・児(居住系サービス)版 (Wordファイル:219KB) 障がい者・児(居住系サービス)版 (Excelファイル:76KB) 福祉サービス利用者調査票(Excelファイル:25KB)
8 障がい者・児(通所系サービス)版

障がい者・児(通所系サービス)版 (PDFファイル:720KB)

障がい者・児(通所系サービス)版 (Wordファイル:216KB)

障がい者・児(通所系サービス)版 (PDFファイル:828KB) 障がい者・児(通所系サービス)版 (Wordファイル:219KB) 障がい者・児(通所系サービス)版 (Excelファイル:76KB)
9 障がい者・児(訪問系サービス)版

障がい者・児(訪問系サービス)版 (PDFファイル:728KB)

障がい者・児(訪問系サービス)版 (Wordファイル:212KB)

障がい者・児(訪問系サービス)版 (PDFファイル:823KB) 障がい者・児(訪問系サービス)版 (Wordファイル:224KB) 障がい者・児(訪問系サービス)版 (Excelファイル:77KB)
10 救護施設版

救護施設版 (PDFファイル:703KB)

救護施設版 (Wordファイル:181KB)

※令和3年(2021年)3月17日付け新規策定 救護施設版 (Wordファイル:219KB) 救護施設版 (Excelファイル:73KB)  

11 保育所版

保育所版 (PDFファイル:702KB)

保育所版 (Wordファイル:261KB)

保育所版 (PDFファイル:717KB)

保育所版 (Wordファイル:217KB) 保育所版 (Excelファイル:72KB) 保育園(所)利用者調査票(保護者用)(Excelファイル:47KB)
12 児童館版

児童館版 (PDFファイル:717KB)

児童館版 (Wordファイル:215KB)

児童館版 (PDFファイル:893KB) 児童館版 (Wordファイル:229KB) 児童館版 (Excelファイル:74KB)

(保護者用)(Excelファイル:47KB)

(児童用)(Excelファイル:37KB)

13 児童養護施設版

児童養護施設版 (PDFファイル:671KB)

児童養護施設版 (Wordファイル:127KB)

児童養護施設版 (PDFファイル:847KB)

 

児童養護施設版 (Excelファイル:236KB)

(Aタイプ) (Excelファイル:159KB)

(Bタイプ) (Excelファイル:65KB)

入力・提出要領 (PDFファイル:357KB)

利用者調査様式例(児童養護施設・小学校4年生以上) (Wordファイル:121KB)

(実施方法) (PDFファイル:96KB)

14 乳児院版

乳児院版 (PDFファイル:654KB)​​​

​​​乳児院版 (Wordファイル:121KB)

乳児院版 (PDFファイル:722KB)

乳児院版 (Excelファイル:241KB)

(Aタイプ) (Excelファイル:125KB)

(Bタイプ) (Excelファイル:51KB)

入力・提出要領 (PDFファイル:357KB)

(保護者用) (Wordファイル:117KB)

(実施方法) (PDFファイル:83KB)

15 児童心理治療施設版

児童心理治療施設版 (PDFファイル:661KB)

児童心理治療施設版 (Wordファイル:132KB)

児童心理治療施設版 (PDFファイル:871KB)

児童心理治療施設版 (Excelファイル:222KB)

(Aタイプ) (Excelファイル:122KB)

(Bタイプ) (Excelファイル:52KB)

入力・提出要領 (PDFファイル:357KB)

利用者調査様式例(児童心理治療施設・児童自立支援施設・小学校4年生以上) (Wordファイル:120KB)

(実施方法) (PDFファイル:96KB)

16 児童自立支援施設版

児童自立支援施設版 (PDFファイル:676KB)

児童自立支援施設版 (Wordファイル:141KB)

児童自立支援施設版 (PDFファイル:929KB)

児童自立支援施設版 (Excelファイル:258KB)

(Aタイプ) (Excelファイル:140KB)

(Bタイプ) (Excelファイル:52KB)

入力・提出要領 (PDFファイル:357KB)

利用者調査様式例(児童心理治療施設・児童自立支援施設・小学校4年生以上) (Wordファイル:120KB)

(実施方法) (PDFファイル:96KB)

17 母子生活支援施設版

母子生活支援施設版 (PDFファイル:631KB)

母子生活支援施設版 (Wordファイル:124KB)

母子生活支援施設版 (PDFファイル:672KB)

母子生活支援施設版 (Excelファイル:237KB)

(Aタイプ) (Excelファイル:126KB)

(Bタイプ) (Excelファイル:52KB)

入力・提出要領 (PDFファイル:357KB)

(子ども用) (Wordファイル:121KB)

(保護者用) (Wordファイル:125KB)

(実施方法) (PDFファイル:101KB)

18 自立援助ホーム版

自立援助ホーム版 (PDFファイル:647KB)

自立援助ホーム版 (Wordファイル:185KB)

自立援助ホーム版 (PDFファイル:677KB)

自立援助ホーム版 (Wordファイル:240KB) 自立援助ホーム版 (Excelファイル:78KB)

自立援助ホーム利用者調査票(Excelファイル:32KB)

観察調査

 知的障がい者など利用者本人の意向を汲み取ることが難しい場合には、利用者調査の一環として、事業者及び評価機関の協議に基づき、利用者本人の意向等を推測する観察調査を付加することができます。

区分 Pdf形式 word/excel形式 テキスト形式
(1)観察調査方式による利用者調査について

観察調査方式による利用者調査について(PDFファイル:106KB)

観察調査方式による利用者調査について(Wordファイル:25KB)

観察調査方式による利用者調査について(その他のファイル:2.7KB)

(2)観察調査に関する同意書

観察調査に関する同意書(PDFファイル:9.2KB)

観察調査に関する同意書(Wordファイル:29KB)

 
(3)様式1−1

様式1−1(PDFファイル:60KB)

様式1−1(Excelファイル:20KB)

 
 様式1−2

様式1−2(PDFファイル:48KB)

様式1−2(Excelファイル:19KB)

 
 様式1−3

様式1−3(PDFファイル:55KB)

様式1−3(Excelファイル:18KB)

 
 様式1−4

様式1−4(PDFファイル:68KB)

様式1−4(Excelファイル:21KB)

 
(4)観察シートA(様式2)

観察シートA(様式2)(PDFファイル:56KB)

観察シートA(様式2)(Excelファイル:18KB)

 
 観察シートA(記入例)

観察シートA(記入例)(PDFファイル:8.7KB)

観察シートA(記入例)(Excelファイル:22KB)

 
(5)観察シートB(様式3)

観察シートB(様式3)(PDFファイル:49KB)

観察シートB(様式3)(Excelファイル:16KB)

 
 観察シートB(記入例)

観察シートB(記入例)(PDFファイル:61KB)

観察シートB(記入例)(Excelファイル:18KB)

 

(6)観察シートC(様式4)

観察シートC(様式4)(PDFファイル:41KB)

観察シートC(様式4)(Excelファイル:16KB)

 
 観察シートC(記入例)

観察シートC(記入例)(PDFファイル:53KB)

観察シートC(記入例)(Excelファイル:17KB)

 

​​​乳児院版​(PDFファイル:100KB)
​​​乳児院版​(Wordファイル:100KB)

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