| 区分 |
評価基準 |
評価基準
（県の修正等見え消し版）
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公表様式 |
評価調査票 |
利用者調査票 |
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1 共通版（2～18以外の種別に適用されます）
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共通版 （PDFファイル：516KB）
共通版 （Wordファイル：174KB）
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共通版 （PDFファイル：560KB） |
共通版 （Wordファイル：222KB） |
共通版 （Excelファイル：58KB） |
共通版（Excelファイル：30KB）
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| 2 特別養護老人ホーム版 |
特別養護老人ホーム版 （PDFファイル：683KB）
特別養護老人ホーム版 （Wordファイル：235KB）
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特別養護老人ホーム版 （PDFファイル：719KB） |
特別養護老人ホーム版 （Wordファイル：222KB） |
特別養護老人ホーム版 （Excelファイル：69KB） |
福祉サービス利用者調査票 |
| 3 通所介護版 |
通所介護版 （PDFファイル：666KB）
通所介護版 （Wordファイル：196KB）
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通所介護版 （PDFファイル：771KB） |
通所介護版 （Wordファイル：212KB） |
通所介護版 （Excelファイル：70KB） |
| 4 訪問介護版 |
訪問介護版 （PDFファイル：672KB）
訪問介護版 （Wordファイル：197KB）
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訪問介護版 （PDFファイル：787KB） |
訪問介護版 （Wordファイル：216KB） |
訪問介護版 （Excelファイル：71KB） |
| 5 養護老人ホーム版 |
養護老人ホーム版 （PDFファイル：692KB）
養護老人ホーム版 （Wordファイル：238KB）
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※令和3年（2021年）3月17日付け新規策定 |
養護老人ホーム版 （Wordファイル：222KB） |
養護老人ホーム版 （Excelファイル：69KB） |
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6 軽費老人ホーム版
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軽費老人ホーム版 （PDFファイル：691KB）
軽費老人ホーム版 （Wordファイル：239KB）
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※令和3年（2021年）3月17日付け新規策定
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軽費老人ホーム版 （Wordファイル：223KB）
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軽費老人ホーム版 （Excelファイル：70KB）
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| 7 障がい者・児（居住系サービス）版 |
障がい者・児（居住系サービス）版 （PDFファイル：718KB）
障がい者・児（居住系サービス）版 （Wordファイル：208KB）
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障がい者・児（居住系サービス）版 （PDFファイル：867KB） |
障がい者・児（居住系サービス）版 （Wordファイル：219KB） |
障がい者・児（居住系サービス）版 （Excelファイル：76KB） |
福祉サービス利用者調査票（Excelファイル：25KB） |
| 8 障がい者・児（通所系サービス）版 |
障がい者・児（通所系サービス）版 （PDFファイル：720KB）
障がい者・児（通所系サービス）版 （Wordファイル：216KB）
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障がい者・児（通所系サービス）版 （PDFファイル：828KB） |
障がい者・児（通所系サービス）版 （Wordファイル：219KB） |
障がい者・児（通所系サービス）版 （Excelファイル：76KB） |
| 9 障がい者・児（訪問系サービス）版 |
障がい者・児（訪問系サービス）版 （PDFファイル：728KB）
障がい者・児（訪問系サービス）版 （Wordファイル：212KB）
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障がい者・児（訪問系サービス）版 （PDFファイル：823KB） |
障がい者・児（訪問系サービス）版 （Wordファイル：224KB） |
障がい者・児（訪問系サービス）版 （Excelファイル：77KB） |
| 10 救護施設版 |
救護施設版 （PDFファイル：703KB）
救護施設版 （Wordファイル：181KB）
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※令和3年（2021年）3月17日付け新規策定 |
救護施設版 （Wordファイル：219KB） |
救護施設版 （Excelファイル：73KB） |
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11 保育所版
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保育所版 （PDFファイル：702KB）
保育所版 （Wordファイル：261KB）
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保育所版 （PDFファイル：717KB）
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保育所版 （Wordファイル：217KB） |
保育所版 （Excelファイル：72KB） |
保育園（所）利用者調査票（保護者用）（Excelファイル：47KB） |
| 12 児童館版 |
児童館版 （PDFファイル：717KB）
児童館版 （Wordファイル：215KB）
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児童館版 （PDFファイル：893KB） |
児童館版 （Wordファイル：229KB） |
児童館版 （Excelファイル：74KB） |
（保護者用）（Excelファイル：47KB）
（児童用）（Excelファイル：37KB）
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13 児童養護施設版
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児童養護施設版 （PDFファイル：671KB）
児童養護施設版 （Wordファイル：127KB）
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児童養護施設版 （PDFファイル：847KB）
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児童養護施設版 （Excelファイル：236KB） |
（Aタイプ） （Excelファイル：159KB）
（Bタイプ） （Excelファイル：65KB）
入力・提出要領 （PDFファイル：357KB）
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利用者調査様式例（児童養護施設・小学校4年生以上） （Wordファイル：121KB）
（実施方法） （PDFファイル：96KB）
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| 14 乳児院版 |
乳児院版 （PDFファイル：654KB）
乳児院版 （Wordファイル：121KB）
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乳児院版 （PDFファイル：722KB）
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乳児院版 （Excelファイル：241KB） |
（Aタイプ） （Excelファイル：125KB）
（Bタイプ） （Excelファイル：51KB）
入力・提出要領 （PDFファイル：357KB）
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（保護者用） （Wordファイル：117KB）
（実施方法） （PDFファイル：83KB）
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15 児童心理治療施設版
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児童心理治療施設版 （PDFファイル：661KB）
児童心理治療施設版 （Wordファイル：132KB）
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児童心理治療施設版 （PDFファイル：871KB）
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児童心理治療施設版 （Excelファイル：222KB） |
（Aタイプ） （Excelファイル：122KB）
（Bタイプ） （Excelファイル：52KB）
入力・提出要領 （PDFファイル：357KB）
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利用者調査様式例（児童心理治療施設・児童自立支援施設・小学校4年生以上） （Wordファイル：120KB）
（実施方法） （PDFファイル：96KB）
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16 児童自立支援施設版
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児童自立支援施設版 （PDFファイル：676KB）
児童自立支援施設版 （Wordファイル：141KB）
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児童自立支援施設版 （PDFファイル：929KB）
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児童自立支援施設版 （Excelファイル：258KB） |
（Aタイプ） （Excelファイル：140KB）
（Bタイプ） （Excelファイル：52KB）
入力・提出要領 （PDFファイル：357KB）
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利用者調査様式例（児童心理治療施設・児童自立支援施設・小学校4年生以上） （Wordファイル：120KB）
（実施方法） （PDFファイル：96KB）
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17 母子生活支援施設版
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母子生活支援施設版 （PDFファイル：631KB）
母子生活支援施設版 （Wordファイル：124KB）
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母子生活支援施設版 （PDFファイル：672KB）
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母子生活支援施設版 （Excelファイル：237KB） |
（Aタイプ） （Excelファイル：126KB）
（Bタイプ） （Excelファイル：52KB）
入力・提出要領 （PDFファイル：357KB）
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（子ども用） （Wordファイル：121KB）
（保護者用） （Wordファイル：125KB）
（実施方法） （PDFファイル：101KB）
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18 自立援助ホーム版
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自立援助ホーム版 （PDFファイル：647KB）
自立援助ホーム版 （Wordファイル：185KB）
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自立援助ホーム版 （PDFファイル：677KB）
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自立援助ホーム版 （Wordファイル：240KB） |
自立援助ホーム版 （Excelファイル：78KB） |
自立援助ホーム利用者調査票（Excelファイル：32KB）
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＜外部リンク＞
