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(第三者評価)評価基準・調査票

印刷 文字を大きくして印刷 ページ番号:0002473 更新日:2020年8月1日更新

評価基準・評価調査票・利用者調査票

評価基準、評価調査票及び利用者調査票を掲載しています。

評価基準は、福祉サービスの種別に応じて定められています。

※社会的養護施設(区分:カ、キ、ク、コ、サ)の評価基準については、評価の着眼点等に本県独自の項目を追加しております。

 詳細については、別紙(PDFファイル:153KB) を御参照ください。

区分 評価基準

評価基準

県の修正等見え消し版)

評価調査票 利用者調査票
ア 共通版(イ~ソ以外の種別に適用されます) 共通版(PDFファイル:662KB) 共通版(Excelファイル:53KB)

評価調査票【共通版】(Excelファイル:30KB)

イ 障がい者・児施設版(居住系サービス)
ウ 障がい者・児施設版(通所系サービス)
エ 障がい者・児施設版(訪問系サービス)

福祉サービス利用者調査票(Excelファイル:25KB)

オ 保育所版

  評価調査票【保育所版】(Excelファイル:70KB) 保育園(所)利用者調査票(保護者用)(Excelファイル:47KB)

カ 児童養護施設版(全国共通基準)

 

キ 母子生活支援施設版(全国共通基準)
ク 乳児院版(全国共通基準)
ケ 児童館版

児童館版(PDFファイル:610KB)

評価調査票【児童館版】(Excelファイル:69KB)
コ 児童自立支援施設版(全国共通基準)
サ 情緒障害児短期治療施設版(全国共通基準)
シ 自立援助ホーム版

自立援助ホーム版(PDFファイル:644KB)

評価調査票【自立援助ホーム版】(Excelファイル:73KB)

自立援助ホーム利用者調査票(Excelファイル:32KB)

ス 特別養護老人ホーム版(2019年4月1日改定)
セ 通所介護版
ソ 訪問介護版

福祉サービス利用者調査票(Excelファイル:51KB)

観察調査

 知的障がい者など利用者本人の意向を汲み取ることが難しい場合には、利用者調査の一環として、事業者及び評価機関の協議に基づき、利用者本人の意向等を推測する観察調査を付加することができます。

区分 Pdf形式 word/excel形式 テキスト形式
(1)観察調査方式による利用者調査について

観察調査方式による利用者調査について(PDFファイル:106KB)

観察調査方式による利用者調査について(Wordファイル:25KB)

観察調査方式による利用者調査について(その他のファイル:2.7KB)

(2)観察調査に関する同意書

観察調査に関する同意書(PDFファイル:9.2KB)

観察調査に関する同意書(Wordファイル:29KB)

 
(3)様式1−1

様式1−1(PDFファイル:60KB)

様式1−1(Excelファイル:20KB)

 
 様式1−2

様式1−2(PDFファイル:48KB)

様式1−2(Excelファイル:19KB)

 
 様式1−3

様式1−3(PDFファイル:55KB)

様式1−3(Excelファイル:18KB)

 
 様式1−4

様式1−4(PDFファイル:68KB)

様式1−4(Excelファイル:21KB)

 
(4)観察シートA(様式2)

観察シートA(様式2)(PDFファイル:56KB)

観察シートA(様式2)(Excelファイル:18KB)

 
 観察シートA(記入例)

観察シートA(記入例)(PDFファイル:8.7KB)

観察シートA(記入例)(Excelファイル:22KB)

 
(5)観察シートB(様式3)

観察シートB(様式3)(PDFファイル:49KB)

観察シートB(様式3)(Excelファイル:16KB)

 
 観察シートB(記入例)

観察シートB(記入例)(PDFファイル:61KB)

観察シートB(記入例)(Excelファイル:18KB)

 

(6)観察シートC(様式4)

観察シートC(様式4)(PDFファイル:41KB)

観察シートC(様式4)(Excelファイル:16KB)

 
 観察シートC(記入例)

観察シートC(記入例)(PDFファイル:53KB)

観察シートC(記入例)(Excelファイル:17KB)

 

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