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結核感染症患者医療費公費負担申請について(個人番号の規定に伴う改定)
結核感染症患者公費負担申請書
国が、入院患者及び結核患者の医療に係る費用負担の申請書に記載すべき事項として個人番号を追加する等の規定の整備を行ったことを受け、本県が実施する公費負担(「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「感染症法」という。)」に基づくもの)について、平成28年1月1日から以下様式を適用します。
- 感染症患者医療費公費負担申請書(結核用)(PDFファイル:126KB)
- 診断書(結核用)(PDFファイル:334KB) ※H27.12.28一部修正
添付書類
上記の様式の他に、以下書類が必要です。
入院勧告の場合:感染症法第37条
- 世帯全員の住民票の写し
- 世帯全員の「所得税額」を証明する書類
平成29年7月から、個人番号利用による関係機関の情報連携に伴い、添付書類の省略が可能となる予定です。(それまでは、上記添付書類を提出していただく必要があります。)本申請について添付書類の省略が可能となった後も、「世帯全員の「所得税額」を証明する書類」の省略にあっては、書面による同意が必要となります。
入院を伴わない場合(通院):感染症法第37条の2
- エックス線写真(3ヶ月以内撮影)
参考
※適用日:平成28年1月1日から