救急告示医療機関の申出等に係る様式

救急告示医療機関の申し出等に係る様式を掲載します。

■新規・更新の場合
■施設の変更
　　・病院→診療所、診療所→病院
　　・全面的な改築
　　・移転
■開設者の変更

■様式救－１（申出書）

■様式救－３（救急業務に関する依頼書）

■病院（診療所）の所在地を所在地を示す案内図（付近の主要道路、交通機関又は著名な建物等から当該施設に至る図面で、特に玄関又は搬入口に至る道路状況（交通規制・道路の幅員等）を記入してください）

■建物の平面図（患者搬入口及び救急診療に関する室〔診療室・処置室・手術室・救急専用病室等〕を明示し、搬送経路も示してください）

※その他、事実確認等のため、関係資料の提出をお願いすることがあります。

医療機関の名称変更（新規・更新の申し出が必要な場合を除く）

■様式救－４（救急病院等申出事項変更届書）
■名称の変更が確認できる書類（登記事項証明書等）

■撤回の申出
　(1)自発的に辞退する場合
　(2)省令第１条各号に該当しなくなった場合
　(3)開設者変更に伴う旧開設者による撤回の申出
　(4)施設の移転に伴う旧施設に係る撤回の申出

■様式救－５（救急病院等申出撤回届書）

病院（診療所）所在地を管轄する保健所総務企画課（熊本市にあっては熊本市保健所地域医療課）