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高額医療費
更新日：2008年12月1日
| ◆高額療養費 |
１ヶ月の医療費の自己負担額が一定額を超えたときは、市町村の国保窓口へ支給申請をして認められると、超えた分が高額療養費として払い戻されます。
入院の場合は、入院前に申請を行い、「限度額適用認定証（限度額適用・標準負担額減額認定証）」を提示することで、自己負担限度額までの負担となります。 |
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窓口負担が自己負担限度額を超えたとき、超えた分が高額療養費として払い戻されます。
表１
| 所得区分 | ３回目まで | ４回目以降 | | 一 般 | ８０，１００円＋１％ | ４４，４００円 | 上位所得者 | １５０，０００円＋1％ | ８３，４００円 | | 住民税非課税世帯 | ３５，４００円 | ２４，６００円 |
| 1 | 「一般」欄の「＋１％」は、医療費が267,000円を超えた分の1％です。 | | 2 | 「上位所得者」欄の「＋１％」は、医療費が500,000円を超えた分の1％です。 | | 3 | 「上位所得者」とは、国民健康保険の算定基礎となる基礎控除後の総所得金額など600万円を超える世帯にあたります。 | | 4 | 過去１２ヵ月間に、一つの世帯で高額療養費の支給が４回以上あった場合に、「４回目以降」の限度額を超えた分が後から支給されます。 | | 5 | １つの世帯内で、同じ月内に21,000円（住民税非課税世帯も同額）以上の自己負担額を２回以上支払った場合は、それらを合算します。そして、その合算額から限度額を超えた分が支給されます。 |
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| ■自己負担の計算■ |
| | １ | 歴月ごとの計算（月の１日～月末まで） | | ２ | 同じ医療機関ごとの計算 | | ３ | 旧総合病院の場合、各診療科ごとに計算 | | ４ | 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算 | | ５ | 同じ医療機関でも入院、通院は別計算 | | ６ | ２つ以上の医療機関にかかった場合は、別計算 | | ７ | 入院したときの食事代等や差額ベッドは対象外 | | ※ | 旧総合病院とは、平成９年度の医療法改正前に「総合病院」として位置づけられていた大病院です。 |
◎７０歳以上７５歳未満の人の場合（後期高齢者医療制度を受ける人は除く）
外来の場合は、窓口負担が外来の限度額を超えた分をいったん支払い、超えた分が高額療養費として後から払い戻されます。
また、低所得者 (1)・ (2)の方は、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますのでお住まいの市町村の国保担当窓口へ申請してください。
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| ■自己負担の計算■ |
| | １ | 歴月ごとの計算（月の１日～月末まで） | | ２ | 同じ医療機関ごとの計算 | | ３ | 旧総合病院の場合、各診療科ごとに計算 | | ４ | 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算 | | ５ | 同じ医療機関でも入院、通院は別計算 | | ６ | ２つ以上の医療機関にかかった場合は、別計算 | | ７ | 入院したときの食事代等や差額ベッドは対象外 | | ※ | ７０歳以上は、すべての医療機関の支払いを合算します。（病院・診療所、歯科の区別なく合算します） | | ※ | 旧総合病院とは、平成９年度の医療法改正前に「総合病院」として位置づけられていた大病院です。 |
◎７０歳未満の人と７０歳以上７５歳未満の人（後期高齢者医療制度を受ける人は除く）が同じ世帯にいる場合
表３
| ７０歳以上 自己負担限度額 | | 所得区分 | 外来
（個人単位）A | 外来＋入院
（世帯単位）B | | 一 般 | 12,000円 | 44,000円 | 現役並み
所得者 | 44,400円 | 80,100円+1%
（44,400円） | 低所得 (2) | 8,000円 | 24,600円 | | 低所得(1) | 8,000円 | 15,000円 |
| | 国保世帯全体 C | | 所得区分 | 高額医療費の受診が年３回まで | ４回目以降 | | 一 般 | 80,100円+1% | 44,400円 | | 上位所得者 | 150,000円+1% | 83,400円 | | 一 般 | 80,100円+1% | 44,400円 | | 上位所得者 | 150,000円+1% | 83,400円 | | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
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| 1 | ７０歳未満の人と７０歳以上の人に分け、７０歳以上７５歳未満の人は、「外来（個人単位）A」で限度額を適用します。 | | 2 | その後、入院があれば、外来分に入院分を含めて、「外来＋入院（世帯単位）B」で限度額を適用します。 | | 3 | これに、７０歳未満の合算対象基準額（21,000円以上）の自己負担額を合わせて、「国保世帯全体C」で限度額を適用します。 | | 4 | 「＋１％」については、前述の説明をご参照ください。 |
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| ■自己負担の計算■ |
| | １ | 歴月ごとの計算（月の１日～月末まで） | | ２ | 同じ医療機関ごとの計算 | | ３ | 旧総合病院の場合、各診療科ごとに計算 | | ４ | 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算 | | ５ | 同じ医療機関でも入院、通院は別計算 | | ６ | ２つ以上の医療機関にかかった場合は、別計算 | | ７ | 入院したときの食事代等や差額ベッドは対象外 | | ※ | ７０歳以上は、すべての医療機関の支払いを合算します。 | | ※ | 旧総合病院とは、平成９年度の医療法改正前に「総合病院」として位置づけられていた大病院です。 |
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| △７０歳未満の人が入院する場合 |
| 平成１９年３月までは、入院についても窓口で３割分（３歳未満は２割）を支払い、自己負担限度額を超えた分については、市町村の国保窓口へ申請し払い戻してもらうといった方法でした。
しかし、平成１９年４月１日から、７０歳未満の入院については、入院前に市町村の国保窓口で限度額適用認定証の交付申請を行い、決定された自己負担限度額までを医療機関の窓口で払うという制度が始まりました。 ※原則として保険料（税）の滞納がないことが必要です。
その際は、市町村の国保窓口に申請をして交付される「限度額適用認定証」を被保険者証と一緒に必ず提示してください。万一、提示を忘れた場合は、従来と同じく３割（３歳未満は２割）負担分を医療機関で支払い、市町村の国保窓口での払い戻し申請となります。 |
| △厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合 |
| 高額な治療を長期間継続して受ける必要がある特定疾患（先天性血液凝固因子障害の一部、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症）の人は、あらかじめ市町村の国保窓口に申請をし「特定疾病療養受領証」の交付を受けると、自己負担は毎月、年齢にかかわらず10,000円（人工透析を要する７０歳未満の上位所得者については20,000円）までとなります。 |
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