自立支援医療費（育成医療）支給認定申請

ダウンロードできる様式：申請書、意見書

お住まいの地域の県保健所に申請してください。（熊本市にお住まいの方は、熊本市に提出してください）

１　自立支援医療費（育成）支給認定申請書（保護者が記入）
２　自立支援医療（育成医療）意見書（指定医療機関の担当医師が記入）
３　世帯調書（国民健康保険加入の場合のみ）
４　健康保険証の写し（被保険者及び児童が確認できるもの）
５　市町村民税課税台帳記載事項証明書（被保険者分）
　　※市町村役場でお取り寄せください。
　　※国民健康保険に加入の場合は、加入している被保険者と被扶養者すべての方の証明書が必要です。ただし１８歳未満（高校生以下）の場合、証明書は不要です。
　　※治療開始日が４月～６月末日の場合は前年度の証明書を提出ください。
６　その他
　　・生活保護受給の場合、生活保護受給証明書が必要です。
　　・人工透析、ＨＩＶ治療の場合は特定疾病療養受療証の写しを提出ください。