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介護保険事業者指定申請・変更届等の添付書類
申請・届出様式を厚生労働大臣が定める様式（令和5年12月19日厚生労働省告示第331号）及び標準様式へ見直しました。（令和6年（2024年）4月1日～）
また、申請・届出の添付書類を簡素化しました。
介護保険事業者指定申請・変更届等の添付書類
「指定（許可）申請書」、「指定更新」、「変更届出書」、「共生型居宅サービス」及び「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出する際に必要となる添付書類です。
それぞれに必要な書類を使用してください。
付表
- 付表第一号（一）訪問介護 （Excelファイル：47KB）
- 付表第一号（二）訪問入浴介護 （Excelファイル：40KB）
- 付表第一号（三）訪問看護_R6.4~5 （Excelファイル：46KB）
- 付表第一号（三）訪問看護_R6.6以降 （Excelファイル：46KB）
- 付表第一号（四）訪問リハビリテーション （Excelファイル：41KB）
- 付表第一号（五）居宅療養管理指導 （Excelファイル：38KB）
- 付表第一号（六）通所介護 （Excelファイル：69KB）
- 付表第一号（七）通所リハビリテーション （Excelファイル：54KB）
- 付表第一号（八）短期入所生活介護_単独型 （Excelファイル：51KB）
- 付表第一号（九）短期入所生活介護_空床利用型・特養併設型 （Excelファイル：55KB）
- 付表第一号（十）短期入所生活介護_特養以外併設型 （Excelファイル：57KB）
- 付表第一号（十一）短期入所療養介護 （Excelファイル：61KB）
- 付表第一号（十二）特定施設入居者生活介護 （Excelファイル：45KB）
- 付表第一号（十三）福祉用具貸与 （Excelファイル：35KB）
- 付表第一号（十四）特定福祉用具販売 （Excelファイル：34KB）
- 付表第一号（十五）介護老人福祉施設 （Excelファイル：59KB）
- 付表第一号（十六）介護老人保健施設_R6.4~5 （Excelファイル：61KB）
- 付表第一号（十六）介護老人保健施設_R6.6以降 （Excelファイル：66KB）
- 付表第一号（十七）介護医療院_R6.4~5 （Excelファイル：74KB）
- 付表第一号（十七）介護医療院_R6.6以降 （Excelファイル：83KB）
標準様式
- （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（居宅・施設） （Excelファイル：16KB）
- 標準様式1_01_勤務表_訪問介護 （Excelファイル：107KB）
- 標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 （Excelファイル：85KB）
- 標準様式1_03_勤務表_訪問看護 （Excelファイル：103KB）
- 標準様式1_04_勤務表_通所介護 （Excelファイル：306KB）
- 標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション （Excelファイル：303KB）
- 標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護 （Excelファイル：197KB）
- 標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （Excelファイル：103KB）
- 標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （Excelファイル：321KB）
- 標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 （Excelファイル：320KB）
- 標準様式1_10_勤務表_介護医療院 （Excelファイル：326KB）
- 標準様式1_11_勤務表_汎用 （Excelファイル：136KB）
- 標準様式2_受託居宅サービス事業所等 （Excelファイル：14KB）
- 標準様式3_平面図 （Excelファイル：13KB）
- 標準様式4_設備・備品等一覧表 （Excelファイル：15KB）
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excelファイル：12KB）
- 標準様式6_誓約書 （Excelファイル：29KB）
※サービス分類ごとにシートが分かれています。
別紙(1) 居宅サービス事業所
別紙(2) 介護老人福祉施設
別紙(3) 介護老人保健施設
別紙(4) 介護医療院
別紙(5) 介護予防サービス事業所 - 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excelファイル：11KB）
参考様式
- 参考様式1_サービス提供責任者の経歴書 （Excelファイル：14KB）
- 参考様式1-2_特別養護老人ホーム施設長の経歴書 （Excelファイル：14KB）
- 参考様式2_役員・管理者・評議員に関する誓約書 （Excelファイル：19KB）
※平成29年4月1日改正社会福祉法施行により、社会福祉法人が新規指定申請および指定更新申請をする際には、評議員からも熊本県暴力団排除条例に関する誓約が必要になりました。 - 参考様式3_実務経験証明書 （Wordファイル：14KB）
